Depois da prótese da anca, o reinternamento não se evita com mais telefonemas mas com cuidados coordenados.

Sexta-feira, cinco da tarde

São cinco da tarde de uma sexta-feira num serviço de ortopedia da Grande Lisboa, e uma senhora de setenta e dois anos avança pelo corredor com um andarilho emprestado, segurando uma caixa de injeções para o sangue e uma folha de alta dobrada em quatro dentro da mala, onde uma linha impressa diz "seguimento pelo médico de família". Porém a senhora não tem médico de família, e ao quarto dia, o penso está húmido e a perna mais inchada do que na véspera. Ela liga para o SNS 24, espera, explica, e às onze da noite está sentada numa cadeira de plástico da urgência, à espera de um ortopedista que não a operou e que vai abrir o processo dela pela primeira vez.

A prótese da anca é uma das cirurgias mais previsíveis da medicina moderna, e no bloco cirúrgico, quase tudo segue um protocolo, desde o antibiótico à hora a que o doente se levanta pela primeira vez. Fora dele, o risco não desaparece, apenas muda de sítio. Numa análise de 1,47 milhões de próteses da anca e do joelho no serviço nacional de saúde inglês, 78,5% das readmissões cirúrgicas a 90 dias após prótese total da anca aconteceram nos primeiros 30 dias, tal como 73,5% das luxações. O perigo concentra-se nas semanas em que o doente "já não é de ninguém".

A carta que segue para "ninguém"

Em Portugal, a alta presume uma cadeia que muitas vezes não existe. A carta é dirigida ao médico de família, a fisioterapia fica "a combinar", o penso passa para a enfermagem do centro de saúde e o anticoagulante fica entregue à memória da doente e da filha que a foi buscar. Em abril de 2026, 1 646 279 utentes do SNS não tinham médico de família atribuído, 1 162 147 dos quais em Lisboa e Vale do Tejo. A carta de alta tem destinatário, e para mais de um milhão de pessoas em Lisboa e Vale do Tejo, não tem morada.

Siga-se o problema ao longo da cadeia. Começa no hospital, que planeia a alta para uma estrutura que não verifica, e parte-se na primeira semana em casa, quando surge um sinal ambíguo, uma ferida que drena ou uma dor que não cede, sem ninguém com autoridade clínica à distância de uma chamada. Quem dá por isso primeiro é a família. Quem resolve é a urgência, o ponto mais caro e menos informado do sistema. Paga o hospital, no indicador de reinternamentos e na cama ocupada outra vez, e paga a doente, com uma noite que não devia ter existido.

A resposta habitual é acrescentar contactos: um protocolo de cinco telefonemas, por exemplo, com a primeira chamada ao segundo dia e a última à sexta semana. Não faz mal a ninguém. Mas trata como falha de comunicação aquilo que é uma falha de posse.

A pergunta

A pergunta que qualquer administração hospitalar devia fazer é, então, uma só: quem é dono deste doente entre o dia em que sai pela porta e o dia em que deixa de estar em risco?

Três maneiras de ser dono de um doente

A tese deste texto é discutível, e de propósito. Depois de uma prótese da anca, o reinternamento evitável previne-se atribuindo a alguém, com nome e autoridade para agir, a posse dos primeiros trinta dias. Em Portugal, essa posse não é atribuída. É presumida.

Olhar para fora ajuda a ver o que falta. Proponho uma tipologia simples, com três modelos de posse do doente operado.

Posse delegada (Alemanha). O hospital é obrigado por lei a gerir a alta, ao abrigo do § 39 do Código Social alemão e de um contrato-quadro datado de 1 de julho de 2024. Desde 2015, a lei permite aos médicos hospitalares prescrever medicamentos, terapias, ajudas técnicas e cuidados de enfermagem domiciliários para um período de transição de até sete dias. Depois, o caso muda de mãos: a reabilitação de três semanas começa logo após o internamento ou, o mais tardar, duas semanas depois da alta, num país onde se implantaram 281 086 próteses da anca em 2024. A posse passa de mão em mão por contrato. É robusta e cara, e o buraco desloca-se para o fim da reabilitação.

Posse medida (Suécia). O percurso nacional para a artrose da anca fixa uma meta: menos de 5% dos doentes com um evento adverso nos 90 dias após a prótese, medido todos os anos através do registo nacional de artroplastias. O hospital responde pelo que acontece depois da porta porque é contado por isso. Aqui, a posse nasce da medição.

Posse presumida (Portugal). A carta pressupõe um médico de família e uma vaga de fisioterapia. A doente, por seu lado, julga que alguém lhe vai ligar. Ninguém é dono do caso. Há apenas destinatários.

O paradoxo é que Portugal tem hoje a estrutura que mais facilita a posse. Desde 1 de janeiro de 2024, o SNS está inteiramente organizado em 39 Unidades Locais de Saúde que integram hospitais e centros de saúde debaixo de uma única gestão. A desculpa das duas instituições acabou. Falta decidir quem segura o caso.

O argumento contrário

O melhor argumento contra esta tese é sério. O planeamento estruturado da alta é barato e há evidência de que funciona: uma revisão Cochrane de 2022 concluiu que um plano de alta individualizado provavelmente reduz ligeiramente as readmissões em doentes internados por doença médica, com um risco relativo de 0,89, ou seja, menos 11% em termos relativos. Para quê complicar com a ideia de posse?

Há duas razões. Primeiro, porque o efeito é modesto e os dados de readmissão da revisão dizem respeito a doentes médicos, não cirúrgicos. Segundo, porque um telefonema que previne e um telefonema que apenas regista diferem em quem está do outro lado da linha. Se quem liga só pode anotar "doente refere dor" e aconselhar a urgência, aquilo não é seguimento, é um inquérito. O contacto só evita o reinternamento quando quem liga pode agir: ver a ferida na manhã seguinte, falar com o cirurgião na mesma hora, ajustar o plano. Cinco chamadas sem esse poder dão cinco registos de um reinternamento anunciado.

O que muda para cada um

• Conselho de administração. O episódio não acaba na alta. Contar as idas à urgência nos 30 dias seguintes, por equipa cirúrgica e incluindo as que acontecem noutro hospital, é tratá-las como aquilo que são: resultado da cirurgia.
• Coordenação dos cuidados de saúde primários. Uma carta sem rosto não chega. Para cada doente operado sem médico de família, o centro de saúde deve receber um nome e um número no hospital, e não uma recomendação genérica.
• Pagador. Enquanto se paga o internamento e não os 30 dias, o hospital é premiado por dar altas e só é penalizado tarde, no indicador. A unidade de pagamento certa é o episódio.
• Regulador. A Suécia escolheu fixar uma meta a 90 dias e medi-la todos os anos. Um indicador público por hospital faria mais pela continuidade do que mais uma norma sobre a carta de alta.

Os primeiros passos

Há três coisas que um hospital pode começar este mês. A primeira é nomear, no dia da alta, uma pessoa responsável pelo doente até ao dia 30, com um número que atende e autoridade para marcar a observação da ferida no próprio dia. A segunda é antecipar o primeiro contacto para os primeiros dias em casa, onde o risco se concentra, em vez de o guardar para a consulta das seis semanas. A terceira é começar a contar as urgências a 30 dias por equipa, mesmo de forma rudimentar.

Depois disto vem a parte difícil. É ela que decide se a posse sobrevive ao primeiro mês de férias.

Sexta-feira seguinte

Na sexta-feira seguinte, às cinco da tarde, outra mulher sai pelo mesmo corredor, com o mesmo andarilho e a mesma folha dobrada em quatro, mas desta vez a folha traz um nome e um número que atende. Ao quarto dia, quando o penso aparece húmido, é a enfermeira que já a conhece quem vê a ferida nessa manhã, e o ortopedista que a operou sabe antes do almoço. Ninguém passa a noite numa cadeira de plástico. A folha continua dobrada em quatro, mas agora tem morada. Como se constrói esta posse sem criar mais um serviço nem acrescentar uma hora ao dia de ninguém é a parte que este texto não conta. É essa a conversa que a CW1 quer ter com quem gere estes doentes.