Consideremos uma mulher a quem chamaremos Ingrid. Tem 76 anos, vive nos arredores de Gotemburgo e acumula uma lista de diagnósticos que, há uma geração, teria sido uma sentença de morte: insuficiência cardíaca, diabetes tipo 2, doença renal crónica, fibrilhação auricular, declínio cognitivo inicial. No último ano, consultou um médico de família, um cardiologista, um nefrologista, uma enfermeira especializada em diabetes e uma clínica de anticoagulação. Recorreu duas vezes às urgências e foi internada uma vez. Toma catorze medicamentos prescritos por clínicos que nunca falaram entre si. Os cuidados hospitalares dependem da região; os cuidados domiciliários dependem do município, sob um orçamento e uma lei diferentes. A única pessoa presente em todas as consultas foi a filha, que carrega consigo um dossier de argolas.
Nada nesta história envolve uma falha da medicina. Todos os clínicos foram competentes. Todas as orientações clínicas foram seguidas. O internamento, ainda assim, foi provavelmente evitável: um médico ajustou o diurético e ninguém verificou o potássio, porque verificá-lo não era tarefa de ninguém. A falha não foi clínica. Foi arquitetónica.
Multipliquemos a Ingrid por dezenas de milhões de doentes em toda a Europa e na América do Norte e chegamos ao problema definidor, e largamente por diagnosticar, dos sistemas de saúde modernos. Durante cinquenta anos investimos de forma extraordinária naquilo que a medicina consegue fazer. Investimos quase nada em mantê-la coesa.
1. O paradoxo da medicina produtiva
Por qualquer medida de capacidade, o último meio século da saúde foi um triunfo. A despesa em saúde praticamente duplicou como percentagem do PIB desde 1970, para cerca de nove a dez por cento na OCDE e dezassete por cento nos Estados Unidos. A força de trabalho médica cresceu e especializou-se: só a medicina americana reconhece hoje mais de cem especialidades e subespecialidades. Os exames de imagiologia que não existiam em 1975 são hoje rotina. Estão aprovados mais de vinte mil medicamentos. Testes genómicos, medicamentos biológicos, cirurgia minimamente invasiva, centenas de milhares de aplicações de saúde: a função produtiva da medicina expandiu-se em todos os eixos.
Os sistemas de saúde celebram cada um destes avanços como progresso e, individualmente, cada um é-o de facto. Eis o paradoxo: cada nova capacidade é também uma nova dependência. Cada especialista adicional, cada serviço, cada exame, cada ferramenta digital acrescenta um nó à rede que o doente tem de atravessar, e cada nó multiplica as ligações entre nós.
A matemática é implacável. Em qualquer sistema, o número de interfaces potenciais cresce muito mais depressa do que o número de participantes: com n atores envolvidos nos cuidados de um doente, as linhas de comunicação potenciais aproximam-se de n(n-1)/2. Quatro atores produzem seis interfaces. Doze atores produzem sessenta e seis. A capacidade cresce de forma linear; a superfície de coordenação cresce de forma quadrática. A saúde passou cinco décadas a acrescentar atores e a felicitar-se pelos nós, enquanto as interfaces, onde hoje decorre o verdadeiro trabalho de manter um doente seguro, ficaram entregues a máquinas de fax, cartas de referenciação e filhas com dossiers de argolas.
A engenharia de software aprendeu esta lição da forma mais dolorosa. A lei de Brooks, formulada em 1975, defende que acrescentar pessoas a um projeto de software atrasado torna-o ainda mais atrasado, porque a sobrecarga de comunicação de cada nova pessoa supera aquilo que ela acrescenta em produção. A saúde tem a sua própria versão: acrescentar um nono especialista a um doente complexo pode subtrair valor, porque o custo de coordenação marginal ultrapassa o benefício clínico marginal. Ainda assim, nenhuma lógica de investimento em saúde reconhece isto. Continuamos a contar o que acrescentamos. Não contamos o que esse acréscimo custa a todos os outros.
A ciência da complexidade oferece a lente certa. Os sistemas de saúde são sistemas adaptativos complexos: o seu comportamento emerge das interações entre componentes, não dos componentes em si, um ponto já defendido no BMJ em 2001 e desde então ignorado pelo planeamento de capital. Otimizámos incansavelmente os componentes. A complexidade é o resíduo da capacidade: cada unidade de progresso médico emite interações, transições e pontos de decisão que alguém, algures, tem de gerir. Durante cinquenta anos, ninguém foi designado para isso.
2. A complexidade cresce mais depressa do que o investimento
Se o investimento cresceu de forma impressionante, a complexidade do doente cresceu ainda mais depressa, e mudou de natureza.
Comecemos por quem são hoje os doentes. Uma análise de referência publicada na Lancet, sobre 1,75 milhões de registos de cuidados primários na Escócia, encontrou quase um quarto de toda a população, e a maioria das pessoas com mais de 65 anos, a viver com duas ou mais condições crónicas. A multimorbilidade começa dez a quinze anos mais cedo nas comunidades desfavorecidas e, em números absolutos, a maioria das pessoas com multimorbilidade está em idade ativa. Isto não é uma curiosidade escocesa; é a realidade demográfica de todos os sistemas de saúde avançados. As doenças crónicas representam hoje uma estimativa de 70 a 80 por cento da despesa em saúde na União Europeia. Nos Estados Unidos, os cinco por cento de doentes mais graves consomem cerca de metade de toda a despesa em saúde, e, segundo algumas estimativas, um beneficiário do Medicare com cinco ou mais condições crónicas consulta cerca de uma dezena de médicos diferentes e aviamenta cerca de cinquenta receitas por ano.
O lado dos prestadores reflete o mesmo padrão. Um estudo sobre cuidados primários nos Estados Unidos concluiu que o beneficiário típico do Medicare consulta sete médicos em quatro clínicas por ano, e que um único médico de cuidados primários teria de coordenar-se com 229 outros médicos em 117 clínicas para gerir a sua carteira de doentes. Estes números são anteriores aos últimos quinze anos de subespecialização. Não baixaram.
Olhemos agora para o que se tornou um percurso de cuidados. O modelo mental antigo, ainda presente na maioria dos documentos de percurso clínico, é uma linha: apresentação, diagnóstico, tratamento, recuperação. A realidade moderna é um grafo. O percurso da Ingrid envolve cuidados primários, urgências, três serviços de especialidade, diagnóstico laboratorial e imagiológico, uma enfermaria hospitalar, apoio domiciliário municipal, uma farmácia, um cuidador informal e uma seguradora ou entidade pagadora regional, cada um com um registo parcial, um orçamento parcial e um mandato parcial. Os doentes já não percorrem percursos. Percorrem redes, e as redes exigem uma orquestração que os percursos nunca exigiram.
A própria ciência clínica agrava o problema, porque a evidência é produzida uma doença de cada vez. Uma conhecida análise da JAMA modelou uma mulher de 79 anos com cinco condições comuns e concluiu que seguir fielmente todas as orientações clínicas relevantes a colocaria a tomar doze medicamentos em dezanove tomas diárias, com múltiplos conflitos incorporados. Cada orientação era racional. A soma não era. Nenhuma comissão, em lado nenhum, é responsável pela soma.
Investigadores da tradição da "medicina minimamente disruptiva" deram um nome a isto: carga de tratamento. Para os doentes crónicos complexos, o trabalho de ser doente, as consultas, as referenciações, a logística das receitas, as filas de espera telefónicas, o contar repetido da própria história, aproxima-se de um emprego a tempo parcial. Isto expõe o escândalo silencioso no centro dos cuidados modernos: os sistemas de saúde externalizaram a função de integração para o ator com menos recursos, menos formação e mais vulnerável de toda a rede. Pede-se aos doentes mais graves que sejam o seu próprio empreiteiro geral.
A conclusão é desconfortável mas inevitável. O desafio decisivo nos sistemas de saúde avançados já não é o tratamento. Para quase qualquer condição isolada, existe algures na rede uma intervenção eficaz. O desafio é a orquestração: fazer com que a sequência certa de uma dúzia de intervenções, em uma dúzia de instituições, aconteça de forma coerente para um único ser humano.
3. O investimento em falta
Se seguirmos o capital, a assimetria torna-se quase embaraçosa.
Nas últimas duas décadas, os sistemas avançados despejaram dinheiro em nós. A Dinamarca comprometeu um programa multibilionário para construir uma geração de superhospitais. Grupos hospitalares na Europa e na América do Norte gastaram somas de nove e dez dígitos em sistemas de registo clínico eletrónico que servem, sobretudo, uma única instituição. As frotas de aparelhos de imagiologia expandiram-se, as plataformas de cirurgia robótica multiplicaram-se, as faculdades de medicina cresceram, e foram adquiridas milhares de soluções pontuais de saúde digital, cada uma a acrescentar mais um nó, mais um acesso, mais uma vista parcial. Cada um destes investimentos é individualmente defensável. Coletivamente, partilham um ponto cego: nenhum responde às perguntas que determinam se o todo funciona.
Quem coordena os cuidados da Ingrid? Quem é responsável pela transição do internamento para casa, a semana mais perigosa do seu ano? Quem gere a passagem entre a cardiologia e a nefrologia quando as suas prescrições colidem? Quem é responsável pela continuidade ao longo dos doze meses, e quem consegue sequer ver o percurso completo? Na maioria dos sistemas, a resposta honesta é ninguém. Ou toda a gente, o que, em termos de responsabilização, é a mesma coisa.
A economia explica como chegámos aqui. Ronald Coase observou, em 1937, que as empresas existem para internalizar custos de coordenação: quando as transações são complexas e interdependentes, fazê-las dentro de uma única organização compensa mais do que contratá-las através de um mercado. A saúde passou décadas a andar na direção oposta. Os cuidados migraram para fora da instituição única, para a cirurgia de ambulatório, clínicas ambulatórias, cuidados domiciliários, centros subespecializados e agora prestadores virtuais. Essa deriva fez sentido clínico e económico. Mas desmontámos a máquina de coordenação implícita do hospital, um único teto, um único processo, uma única equipa que conhecia o doente, e substituímo-la por nada. Desconstruímos a empresa sem construir a rede.
Os sistemas de pagamento fixaram depois esta lacuna no lugar. Os GDH pagam episódios. O pagamento ao ato paga atividades. Até a maior parte da capitação cobre apenas a fatia de um único prestador. Todos os modelos de pagamento dominantes no mundo desenvolvido pagam nós; nenhum paga o percurso. O que não é pago não é apropriado, e o que não é apropriado não recebe investimento.
A contabilidade de gestão deu o golpe final. Nas estruturas de custos hospitalares, a coordenação é classificada como custo indireto: um custo não atribuível diretamente, a primeira linha cortada em qualquer programa de eficiência. Os planeadores de altas, os gestores de casos e os coordenadores de cuidados ocupam lugares baixos na hierarquia de estatuto, estão cronicamente subdimensionados e, quando são medidos, são-no pelo volume de trabalho, não pelos resultados. Um conselho de administração hospitalar aprova trezentos milhões de euros para um edifício sem grande debate existencial, e depois angustia-se com três milhões para uma função de coordenação, porque um item se torna ativo no balanço e o outro é uma despesa na conta de resultados. Não existe uma rubrica para o espaço intermédio.
Este é o investimento em falta, e trata-se de um erro de categoria, não de uma escassez de financiamento. A coordenação tem sido tratada como um encargo administrativo a minimizar, em vez de uma capacidade estratégica a construir. Imaginemos uma empresa de logística que investisse apenas em armazéns e camiões, nunca em rotas, e teremos um retrato justo de como os sistemas de saúde têm alocado capital desde os anos noventa.
4. O custo escondido da fragmentação
Se a coordenação é o investimento em falta, a fragmentação é o juro composto, e a fatura é maior do que quase qualquer gestor assume, porque está dispersa por orçamentos que nunca se encontram.
A interface é a unidade de falha. Um estudo nos Annals of Internal Medicine concluiu que aproximadamente um em cada cinco doentes sofre um acontecimento adverso nas três semanas seguintes à alta hospitalar, a maioria relacionados com medicação, e a maior parte considerados evitáveis ou atenuáveis. Revisões sistemáticas encontram discrepâncias de medicação não intencionais em algures entre um terço e dois terços dos doentes nas transições de cuidados. A conhecida análise do New England Journal of Medicine sobre dados do Medicare encontrou quase um em cada cinco doentes com readmissão nos trinta dias seguintes à alta e, mais grave ainda, que metade dos doentes médicos readmitidos não tinha sido visto por qualquer médico entre a alta e a readmissão. Não caíram por uma fenda. Caíram no espaço entre duas organizações, cada uma das quais tinha feito o seu próprio trabalho.
Juntemos a isto os exames duplicados, repetidos porque as imagens e os resultados não viajam. Juntemos o atraso no diagnóstico, as referenciações que se perdem em trânsito e os resultados anómalos que ninguém acompanha, uma das principais causas de processos por negligência. Juntemos ainda o imposto invisível sobre os clínicos, que hoje funcionam como middleware humano: a perseguir resultados, a reintroduzir dados, a reconciliar processos, a gerir caixas de entrada, um fator reconhecido de esgotamento profissional que, por sua vez, reduz a própria capacidade do sistema. Juntemos, por fim, a experiência do doente que narra a própria história pela nona vez ao nono estranho.
Depois, somemos tudo. Uma análise abrangente da JAMA situou o desperdício anual nos cuidados de saúde dos Estados Unidos entre 760 e 935 mil milhões de dólares, cerca de um quarto de toda a despesa, com a "falha na coordenação de cuidados", isoladamente, entre 27 e 78 mil milhões. Esta rubrica ainda favorece o sistema. As falhas na prestação de cuidados (mais de 100 mil milhões), uma parte substancial do sobretratamento e dos cuidados de baixo valor, e parte dos 266 mil milhões em complexidade administrativa, decorrem todos, a jusante, de percursos fragmentados. A OCDE, com métodos diferentes, estima que cerca de um quinto da despesa europeia em saúde é desperdiçada. Seja qual for o número exato, a direção é clara: os sistemas de saúde modernos perdem mais valor entre prestadores do que dentro deles. O espaço em branco no organigrama é o bem imobiliário mais caro da saúde.
Porque persiste um problema tão obviamente dispendioso? Porque a fragmentação é uma máquina de externalidades. O hospital que subinveste na alta não paga pela readmissão; até chegarem os regimes de penalização, faturava-a. O especialista que repete um exame não suporta o seu custo. Os benefícios da coordenação revertem para as entidades pagadoras, os doentes e a sociedade; os custos recaem sobre prestadores individuais sem mecanismo para os recuperar. Em regime de pagamento ao ato, uma readmissão não é uma falha. É receita. A fragmentação, por outras palavras, não é uma avaria do sistema. Em muitos mercados, é o sistema, a funcionar exatamente como é financiado.
Existe um nome útil para aquilo que se acumulou: dívida de coordenação. Tal como a dívida técnica em software, é contraída sempre que uma nova capacidade é lançada sem o trabalho conectivo que a devia acompanhar, e agrega-se silenciosamente, pagando os seus juros todos os dias em readmissões, duplicação, atraso e esgotamento. Também tal como a dívida técnica, não aparece em nenhum balanço, até ao momento em que domina a conta de resultados.
5. A coordenação é o novo recurso escasso
Cada era da saúde foi definida pela sua restrição vinculativa, e a estratégia sempre seguiu essa restrição.
Nas décadas do pós-guerra, a restrição era a capacidade: faltavam camas, faltavam médicos. A resposta racional foi construir e formar, e os sistemas fizeram-no, numa escala heroica. A partir dos anos oitenta, a restrição deslocou-se para a capacidade clínica: o que é que a medicina conseguia efetivamente tratar? A resposta racional foi a tecnologia e a inovação terapêutica, e as indústrias farmacêutica, de dispositivos e de diagnóstico entregaram-nas. Ambas as restrições afrouxaram drasticamente. Nos sistemas avançados, para a maioria das condições, existe, em princípio, uma intervenção eficaz e alcançável.
A restrição voltou a deslocar-se, e desta vez a estratégia não a acompanhou. A teoria das restrições de Eliyahu Goldratt defende que o rendimento de um sistema é definido pelo seu estrangulamento, e que melhorar qualquer outra coisa que não o estrangulamento não cria produção, cria apenas inventário. Olhemos para o inventário da saúde: listas de espera, doentes à espera nas urgências, referenciações pendentes, resultados por ler, doentes prontos para alta a ocupar camas de agudos porque não é possível organizar o apoio domiciliário. Isto é trabalho em curso a acumular-se junto de uma restrição, e a restrição não é a capacidade clínica. Os blocos operatórios ficam ociosos enquanto a coordenação falha; as consultas de especialidade são consumidas por doentes que precisavam de um especialista diferente. O estrangulamento é a capacidade do sistema para gerir percursos interligados, e uma hora perdida no estrangulamento é, como ensinava Goldratt, uma hora perdida para todo o sistema.
Herbert Simon viu a economia mais profunda em 1971: uma riqueza de informação cria uma pobreza de atenção. A saúde gera hoje mais dados por doente do que qualquer instituição consegue absorver, enquanto a atenção partilhada, alguém que efetivamente mantém a Ingrid, na sua totalidade, em vista, se tornou o bem mais raro do sistema. O recurso escasso já não é o médico, o edifício ou a terapia. É a atenção coordenada ao nível do percurso.
Outras indústrias bateram nesta parede décadas atrás e responderam de forma notavelmente consistente: construíram infraestrutura de coordenação como uma camada acima dos seus ativos. A aviação é o caso canónico. O tráfego global cresceu para cerca de quarenta milhões de voos por ano enquanto as taxas de acidentes fatais caíram para partes por milhão, não porque voar se tenha tornado mais simples, mas porque a indústria construiu as normas da ICAO, procedimentos operacionais comuns e o controlo de tráfego aéreo: uma camada de orquestração neutra que nenhuma companhia aérea possui e todas obedecem. O transporte marítimo em contentores fez o mesmo, diretamente na interface: a caixa normalizada de Malcolm McLean reduziu os custos de movimentação de carga em mais de noventa por cento e detonou uma explosão no comércio mundial, porque tornou sem atrito cada passagem entre navio, camião e comboio. A logística moderna funciona com torres de controlo e plataformas de visibilidade em tempo real; um estafeta consegue seguir uma encomenda de trinta euros por três continentes com mais continuidade do que um hospital segue um doente de trinta mil euros por um corredor.
A saúde é quase única entre as indústrias complexas por ter multiplicado os seus nós durante meio século sem construir a camada de controlo. E a réplica instintiva, a de que a interoperabilidade resolverá isto, falha o ponto essencial. A troca de dados é necessária; não é coordenação. Dar a todos os pilotos a mesma frequência de rádio não conjura o controlo de tráfego aéreo. Alguém continua a ter de vigiar todo o céu, sequenciar o tráfego e ser responsável pelo resultado. A interoperabilidade move informação. A orquestração move doentes.
É por isto que a coordenação se está a tornar, literalmente, o recurso escasso da saúde: é o input que o sistema atualmente não consegue produzir em escala, e aquele que determina o rendimento de todos os outros inputs. Em qualquer sistema de produção, é o estrangulamento que define o preço. Quem o resolver capta o valor.
6. Os vencedores do futuro serão os orquestradores
A evidência de que a coordenação compensa já não é especulativa; foi apenas tratada como uma coleção de exceções encantadoras, em vez de uma estratégia.
O modelo integrado da Kaiser Permanente, um único processo, um único orçamento, incentivos alinhados ao longo do percurso, superou durante décadas os pares fragmentados no que toca a resultados em doença crónica. O Nuka System of Care, no Alasca, reconstruiu todo um sistema de prestação em torno da relação e da apropriação do percurso, e viu a utilização das urgências cair cerca de quarenta por cento e os internamentos hospitalares cerca de um terço ao longo da sua transformação. Na Holanda, as equipas de vizinhança autogeridas da Buurtzorg transformaram a continuidade radical num modelo operacional; avaliações independentes concluíram que precisava de significativamente menos horas de cuidados por cliente, ao mesmo tempo que liderava os rankings nacionais de satisfação. No vale alemão de Kinzig, a Gesundes Kinzigtal contratualizou a apropriação da economia do percurso de uma população através de poupanças partilhadas e produziu ganhos mensuráveis em saúde e custos. Nos Estados Unidos, grupos de cuidados primários capitados e de alto contacto, como a ChenMed e a Oak Street, construíram negócios em que manter idosos complexos fora do hospital é o próprio modelo de receita, e não um feliz acaso. O padrão em todos estes casos é idêntico: alguém, finalmente, assumiu a responsabilidade pelo percurso e pela sua economia. Existia uma conta de resultados do percurso.
A política está a convergir para a mesma conclusão, vinda de cima. A Inglaterra encerrou a sua experiência de concorrência entre comprador e prestador e tornou estatutários 42 sistemas de cuidados integrados em 2022, uma admissão institucional de que a concorrência entre fragmentos tinha falhado. A reforma hospitalar da Alemanha está a forçar a concentração e, através do lançamento nacional, tardio, do registo eletrónico do doente, está a lançar os trilhos digitais. A reforma sueca "God och nära vård" tenta reancorar os percursos nos cuidados primários nas suas 21 regiões e 290 municípios. A Holanda foi pioneira em pagamentos agrupados para doença crónica. Portugal enfrenta as consequências de coordenação de mais de um milhão de residentes sem médico de família atribuído. E, no mercado americano, o sinal mais revelador de todos: a Optum, da UnitedHealth, tornou-se discretamente a maior empregadora de médicos nos Estados Unidos. As entidades pagadoras estão a verticalizar-se para a orquestração porque compreenderam, antes da maioria dos prestadores, onde reside o poder num sistema em rede. As entidades que ganham terreno não são as que têm mais camas. São as que estão mais próximas de se apropriarem do percurso.
O que exige realmente competir pela coordenação? Quatro camadas que, em conjunto, poderíamos chamar de pilha de coordenação. A primeira é a visibilidade: um único estado longitudinal do doente que sobrevive às fronteiras organizacionais, a imagem partilhada do céu. A segunda é a navegação: uma pessoa e, cada vez mais, um sistema responsável por guiar cada doente para o nó seguinte correto, de forma a finalmente retirar do doente o papel de empreiteiro geral. A terceira é a orquestração: a gestão ativa das transições, medicações, tarefas e logística entre prestadores, controlo de tráfego de cuidados no sentido mais literal. A quarta é a responsabilização: contratos, medição e incentivos definidos ao nível do percurso, resultados e custo total por percurso, em vez de por consulta. A maioria dos sistemas possui hoje fragmentos da primeira camada e aspirações em relação à quarta. A segunda e a terceira camadas são o vazio, e o vazio é a oportunidade.
Seguindo este raciocínio, a forma das organizações de saúde do futuro muda. Os vencedores das próximas duas décadas parecerão menos prestadores de serviços e mais orquestradores de rede: entidades cujo ativo central não é um edifício mas uma imagem operacional, cuja competência central não é um procedimento mas a continuidade, e cuja questão estratégica mudou de "o que possuímos?" para "o que coordenamos?". Os hospitais tornam-se nós de alta acuidade dentro de percursos desenhados e geridos noutro lugar, tal como os aeroportos continuam essenciais sem gerirem o espaço aéreo. Para os investidores, a implicação é que a infraestrutura de coordenação é uma categoria emergente, da mesma forma que o foram, no passado, o software de logística e os sistemas de pagamento: horizontal, pouco glamorosa, indispensável. O fosso competitivo duradouro na saúde digital não será a décima milésima solução pontual, cada uma das quais acrescenta mais um nó ao grafo, mas a camada que liga os nós. E, nos mercados em rede, uma regra vigora com monótona regularidade: é o orquestrador, e não o dono do ativo, quem acaba por ditar as condições.
7. A conclusão estratégica
Reduzido ao essencial, o argumento lê-se assim. A restrição vinculativa da saúde deslocou-se, da capacidade, para a capacidade clínica, para a coordenação, e a alocação de capital não a acompanhou. A maior lacuna na saúde moderna não é o dinheiro. Os sistemas avançados já gastam dez a doze por cento do PIB, dezassete no caso americano, e o euro marginal despejado em capacidade compra hoje menos saúde do que em qualquer outro momento da história. O euro marginal investido em coordenação, pelo contrário, é muito provavelmente o investimento de maior rendimento disponível no setor, porque não acrescenta capacidade: ativa capacidade que já foi paga.
Qualquer equipa de gestão consegue testar-se a si própria numa tarde. Peguemos na última década de alocação de capital e dividamo-la em duas pilhas: investimentos em nós, edifícios, dispositivos, sistemas que servem uma única instituição, e investimentos na rede, tudo aquilo que gere o percurso entre instituições. Para a maioria das organizações, a divisão não é 80/20. Aproxima-se de 100/0. Depois, façamos as cinco perguntas com que este artigo começou. Quem coordena? Quem é responsável pelas transições? Quem gere as passagens? Quem garante a continuidade? Quem vê o percurso completo? Uma organização sem respostas seguras a estas perguntas não tem uma estratégia de coordenação. Tem uma esperança de coordenação, e as filhas dos seus doentes têm dossiers de argolas.
Nada disto diminui aquilo que a medicina construiu. Recoloca-o em perspetiva. Cinquenta anos de investimento criaram um sistema capaz de tratar quase todas as condições, e nenhum sistema capaz de guiar um ser humano através da complexidade que essa capacidade criou. Industrializámos a consulta e deixámos o percurso ao acaso. O valor está agora a escapar-se precisamente onde ninguém olha: no espaço em branco entre instituições excelentes.
É por isto que a próxima transformação da saúde não se parecerá com as anteriores. Não chegará sob a forma de uma molécula, um aparelho de imagiologia ou um modelo. Chegará como infraestrutura: a camada conectiva que transforma a excelência institucional em desempenho de sistema, tal como o controlo de tráfego aéreo transformou, um dia, voos individuais perigosos no sistema complexo mais seguro que a humanidade opera. Construí-la não é um projeto de informática nem uma arrumação administrativa. É a fundação de uma nova capacidade estratégica e, plausivelmente, da próxima grande indústria da saúde.
As organizações que virem isto primeiro, prestadores que se apropriem dos percursos, entidades pagadoras que contratualizem por eles, investidores que financiem os trilhos, decisores políticos que paguem pelo espaço intermédio, definirão a era que se aproxima na prestação de cuidados, tal como os construtores de hospitais definiram a anterior. Para cada conselho de administração, a questão já não é se deve investir em coordenação. É se deve construir a torre de controlo, ou esperar para ser encaminhado pela torre de outro.