Para uma melhor saúde. Parte 7: A economia dos poucos

A Parte 6 terminou com um aviso prático. Se vai assumir os resultados de toda uma população, é melhor saber onde o custo realmente está. Não está distribuído de forma uniforme. Está concentrado num grupo surpreendentemente pequeno.

O número é consistente em quase todos os sistemas de saúde que já o estudaram. Cerca de 5% dos doentes são responsáveis por, aproximadamente, metade de toda a despesa. Se formos mais fundo, o quadro fica ainda mais nítido: o top 1% pode ser responsável por mais de um quarto do total.

A aritmética da reforma é, por isso, brutal. Direccione o esforço para fora deste grupo e o tecto do que consegue alcançar é baixo. Este é o facto mais importante da economia da saúde, e a maioria dos sistemas continua a orçamentar como se todos os doentes custassem o mesmo.

Quem são estas pessoas

Não são um grupo aleatório de azarados. Partilham um perfil:

• Múltiplas doenças crónicas em simultâneo. Num grande estudo, cerca de dois terços dos doentes de custo mais elevado tinham condições que abrangiam três ou mais sistemas do organismo.
• Internamentos frequentes, que é onde o custo se concentra. Cerca de metade do grupo de custo elevado teve pelo menos um internamento num ano, contra menos de 5% na população geral.
• Saúde mental entrelaçada com a doença física. Ansiedade, depressão e dor crónica surgem repetidamente nos grupos mais dispendiosos.

Na Bélgica, as pessoas com multimorbilidade representavam quase metade da população estudada e eram responsáveis por cerca de três quartos do custo. O mesmo padrão, noutro país.

E aqui está o que torna este grupo o alvo certo: os doentes de custo elevado com multimorbilidade tendem também a ter os cuidados pior coordenados, mais duplicação, mais necessidades não satisfeitas e piores resultados. São, ao mesmo tempo, os mais caros e os pior servidos. O desperdício e o sofrimento recaem sobre as mesmas pessoas.

A armadilha nos dados

Agora a parte honesta, porque esta série não vende vitórias fáceis.

Direccionar o esforço para os poucos de custo elevado parece dinheiro fácil. Não é, por duas razões.

Primeiro, a regressão à média. Alguém é dispendioso este ano, em parte, porque atravessou uma fase má. Alguns vão ficar mais baratos no ano seguinte, independentemente do que se faça. Qualquer programa observacional que reivindique o mérito dessa descida está a enganar-se a si próprio. É por isso que o discurso simplista de "encontrar os que mais gastam e geri-los" tantas vezes desilude quando confrontado com um grupo de controlo.

Segundo, e mais sério ainda, é o caso de Camden. A Camden Coalition geriu o programa de hotspotting mais famoso do mundo: equipas intensivas de enfermeiros e assistentes sociais a acompanhar de perto os doentes de maior necessidade após a alta. Foi celebrado durante anos. Depois, alguém o testou como um verdadeiro ensaio aleatorizado com 800 doentes complexos. Resultado: nenhuma redução nos reinternamentos face aos cuidados habituais. Nenhuma.

A coordenação de cuidados por si só, mesmo bem feita, não foi suficiente para alterar os resultados dos doentes mais complexos.

Uma análise posterior mostrou que o programa aumentou, de facto, as consultas de cuidados primários. Ligou as pessoas ao sistema. Só que não mudou o desfecho que importava. Ligar um doente mais depressa a um sistema que está avariado não é o mesmo que resolver aquilo de que o doente precisa.

O que o fracasso realmente ensina

Camden não é um argumento contra direccionar o esforço para os poucos. É um argumento contra pensar que a coordenação é um complemento de baixa intensidade.

Os doentes que geram o custo têm a complexidade médica e social entrelaçada: habitação, isolamento, dependências, doença mental, tudo por cima da diabetes e da insuficiência cardíaca. Uma chamada semanal de acompanhamento não toca nisto. Uma coordenação que funcione tem de assumir o caso com profundidade real e, muitas vezes, tem de sair da clínica e chegar aos determinantes sociais.

A lição liga-se directamente ao resto desta série:

• Segmentar primeiro. Estratificar a população por necessidade e por custo, e concentrar o modelo caro e de alto contacto nos poucos que o justificam. Dar a todos os outros algo mais leve.
• Ir fundo, não ir largo. Para os poucos complexos, a coordenação superficial falha. A responsabilização pelo caso tem de ser real, contínua e ligada ao apoio social.
• Medir contra um contrafactual. Por causa da regressão à média, só uma comparação controlada diz se algo funcionou de facto. Tudo o resto é apenas uma história bem contada.

Onde isto deixa o model

Junte as Partes 5, 6 e 7 e a forma fica clara.

O objectivo é o valor. Só se consegue obtê-lo se se pagar por ele. E concentra-se o esforço onde o valor realmente está: no grupo pequeno, complexo e mal servido que gasta o dinheiro e sofre mais. Isto não é um slogan; é um exercício de segmentação com um orçamento associado.

Mas nada disto funciona se não conseguirmos vê-lo. Não se pode segmentar uma população que não foi medida, pagar por resultados que não são acompanhados, nem provar um contrafactual sem dados. E essa é a última peça.

Na próxima semana: o problema da medição, e como se constrói, na prática, um sistema.

Fontes

1. Zulman D.M. et al. e trabalho relacionado sobre doentes de custo elevado no sistema Veterans Affairs dos EUA. Sobre os 5% responsáveis por cerca de metade da despesa, e sobre os dois terços com condições em três ou mais sistemas do organismo.
2. Wammes J. et al. e análises do MEPS dos EUA. Sobre a concentração do custo, o top 1% responsável por mais de um quarto da despesa, e o internamento como principal factor de custo nos doentes de alta necessidade.
3. Estudo COMORB (2024), despesa em cuidados de saúde na multimorbilidade na Bélgica. Sobre a multimorbilidade a representar cerca de metade da população e três quartos do custo.
4. BJGP (2024), padrões de doença em indivíduos de custo elevado com multimorbilidade. Sobre a heterogeneidade e a prevalência da saúde mental nos grupos de custo elevado.
5. Finkelstein A. et al. (2020), "Health Care Hotspotting: A Randomized, Controlled Trial", New England Journal of Medicine 382:152-162; e o estudo de seguimento na Health Affairs (2023). Sobre o resultado nulo nos reinternamentos e o aumento dos cuidados ambulatórios.

Parte 7 da série. A Parte 6 tratou de como pagar. A Parte 8 trata da medição, dos dados e da construção do sistema.