Para melhores cuidados de saúde. Parte 8: O que é medido

Sete partes depois, o argumento mantém-se de pé, mas assenta num pressuposto que tenho vindo a adiar até agora. Só se pode gerir aquilo que se consegue ver.

Não é possível procurar valor sem medir resultados. Não é possível pagar pela resolução sem acompanhar se o caso foi encerrado. Não é possível direcionar os recursos para os poucos casos dispendiosos sem estratificar a população. Não é possível provar que algo funcionou sem um contrafactual. Cada um destes pontos é um problema de medição, e é aí que a maioria das reformas morre em silêncio.

Por isso, esta última peça é sobre a canalização, por assim dizer. Menos inspiradora do que a visão, e muito mais decisiva.

A coisa que ninguém mede

Recorde-se o argumento de Porter na Parte 5: das dezenas de indicadores de qualidade que a maioria dos sistemas recolhe, quase nenhum é um resultado. São processo. Seguimos os passos, fizemos o exame, atingimos o objetivo.

A única coisa que falta é a única coisa que importa ao doente: está melhor? Isso é captado pelo que a área designa como medidas de resultados reportados pelo doente (PROM, na sigla inglesa), a pergunta direta ao doente sobre a dor, a função e se a vida melhorou. Organizações como a ICHOM passaram mais de uma década a construir conjuntos-padrão exatamente com este propósito. As ferramentas existem. A maioria dos sistemas ainda não as usa em larga escala.

Porquê não? Porque é genuinamente difícil:

• Construir, validar e traduzir medidas de resultados para cada condição clínica é lento e dispendioso.
• Fazer chegar o questionário certo ao doente certo no momento certo, e depois ligar a resposta de volta ao registo clínico, ultrapassa a maioria dos sistemas de informação.
• Os clínicos, já sobrecarregados, resistem a mais uma tarefa de introdução de dados que parece servir os gestores e não os doentes.

Nada disto é razão para dispensar a medição. É razão para tratar a medição como o núcleo da construção, não como um pormenor de última hora.

Dados que se tem versus dados de que se precisa

Os sistemas afogam-se em dados e passam fome de informação. A distinção importa.

A maior parte dos dados de saúde é administrativa: códigos de faturação, contagens de atividade, dias de internamento. Úteis para pagar faturas, praticamente inúteis para avaliar valor. Dizem o que foi feito e a quem, nunca se ajudou.

Os dados que fazem funcionar um sistema baseado em valor são de outra natureza:

• Resultados, reportados pelo doente, não apenas indicadores clínicos indiretos.
• Custo de ciclo completo, acompanhado ao longo de toda a condição, não por linha de faturação. Muito poucos sistemas conseguem realmente somar o custo do percurso de um doente através de vários pontos de cuidados.
• Registos ligados que acompanham o doente entre cuidados primários, hospital e domicílio, para que o caso tenha uma história contínua e não uma dúzia de fragmentos desligados.

Este último ponto é o alicerce silencioso de tudo o resto nesta série. A doente que assume a coordenação do seu próprio caso, da Parte 2, existe precisamente porque o seu registo não a acompanha. Corrija-se o registo e resolve-se, por defeito, grande parte do problema da titularidade do caso.

O ciclo de retorno é o que interessa

Eis a mudança de mentalidade. A medição não existe para a auditoria. Existe para a aprendizagem.

O verdadeiro argumento de Porter era que, sem medir resultados, os prestadores não conseguem melhorar, porque nunca descobrem o que funciona. Um ciclo de retorno fechado, trata-se, mede-se o resultado, ajusta-se, é como qualquer sistema complexo melhora ao longo do tempo. A saúde, de forma singular, tem funcionado sobretudo sem esse ciclo. Tem voado à base do cumprimento de processos e da esperança.

Meça-se o resultado e o custo por doente, devolva-se essa informação a quem presta os cuidados, e a melhoria deixa de ser uma diretiva e passa a ser um hábito.

É essa a máquina toda: não um painel de indicadores para o ministério, mas um ciclo que permite a uma equipa de cuidados ver os seus próprios resultados e melhorar.

Como se constrói isto na prática

Não se constrói isto tentando resolver tudo de uma vez. Os sistemas que lá chegam tendem a seguir uma sequência:

• Começar por uma condição, ou um segmento. Normalmente o grupo complexo e de custo elevado da Parte 7, onde o valor em jogo justifica o esforço. Provar o ciclo numa frente estreita.
• Medir resultados e custo de ciclo completo para esse grupo. Mesmo que de forma aproximada. Estar direcionalmente certo vale mais do que estar precisamente inútil.
• Ligar o pagamento a isso. Poupanças partilhadas condicionadas aos resultados, como na Parte 6, para que o incentivo e a medição apontem no mesmo sentido.
• Dar a um único responsável o caso e os dados, como na Parte 4, para que a responsabilização e a informação estejam nas mesmas mãos.
• Depois, alargar. Uma vez que o ciclo funcione para um grupo, estende-se, condição a condição. Foi assim, grosso modo, que cresceram os programas credíveis de cuidados integrados, não por decreto mas por expansão a partir de um núcleo que já funcionava.

O fim da série

Reduzam-se oito partes a uma frase e chega-se a isto. Os cuidados de saúde europeus não têm falta de medicina nem, na maior parte dos casos, de dinheiro. Têm falta de titularidade dos casos, dos incentivos certos, e da capacidade de ver os seus próprios resultados.

Nenhuma das soluções é exótica. Assumir a titularidade do caso. Pagar pelo resultado. Concentrar os recursos nos poucos que mais precisam. Medir o que realmente acontece e aprender com isso. A razão pela qual são raras não é o facto de serem desconhecidas. É que cada uma delas exige abdicar de algo confortável: o volume que o pagamento ao ato remunera, o controlo que um monopólio público guarda, o trabalho administrativo que parece progresso mas não é.

O diagnóstico foi sempre a parte fácil. O desenho é o trabalho a fazer. E o desenho está agora, finalmente, ao alcance.

Obrigado pela leitura.

Fontes

1. Porter M.E. (2010), "What Is Value in Health Care?", New England Journal of Medicine 363:2477-2481. Sobre resultados versus medição de processo e o ciclo de retorno para a melhoria.
2. International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). ichom.org. Sobre conjuntos padronizados de resultados reportados pelo doente.
3. Sobre a dificuldade de implementação dos PROM: revisões na BMC Medical Informatics and Decision Making e na BMC Health Services Research (2021-2022).
4. OCDE (2019), Health in the 21st Century: Putting Data to Work for Stronger Health Systems. Sobre o fosso entre dados administrativos e informação utilizável para resultados e valor.

Parte 8 da série, e a peça final. As partes anteriores abordaram o alicerce, a coordenação, o encaminhamento incorreto, a titularidade, o valor, o pagamento e a economia dos poucos.

Publicado pela CW1. Malm é o programa de cuidados contínuos da CW1 para doentes: malm.care. Nortb é o parceiro operacional da CW1 para clínicas e consultórios: nortb.com.