As primeiras quatro partes desta série continuaram a gravitar em torno de uma única expressão: o caso resolvido. Não a consulta agendada, não o procedimento realizado, não a redução da lista de espera. O caso efetivamente encerrado, para o doente, a um custo sensato.
Esse instinto tem um nome, literatura científica e um professor de Harvard por trás. Esta parte serve para lhe dar o enquadramento adequado, porque tudo o que os próximos três artigos propõem como pagar pelos cuidados, onde os concentrar, como os medir depende de estarmos primeiro de acordo sobre o que estamos a tentar comprar.
Estamos a medir a coisa errada
Entre em quase qualquer sistema de saúde e pergunte como está a funcionar. Entregar-lhe-ão dados de atividade e de acesso. Quantas consultas, quantos procedimentos, quantas camas, quanto tempo de espera. Tudo real, tudo importante, e nada disso é o essencial.
Em 2010, Michael Porter expôs o problema de forma mais incisiva do que qualquer outra pessoa antes ou depois. O objetivo de um sistema de saúde, argumentou, deve ser o valor, e o valor tem uma definição precisa: os resultados de saúde alcançados para o doente, divididos pelo custo de os alcançar.
Valor: os resultados de saúde que importam para o doente, por euro gasto ao longo de todo o ciclo de cuidados.
Parece quase demasiado simples para ser útil. Não é. Quase nada nos cuidados de saúde é medido desta forma. Porter sublinhou que, dos 78 indicadores do sistema de qualidade mais utilizado na altura, todos menos cinco registavam o processo e não o resultado, e nenhum deles representava um resultado real. Avaliamo-nos com base no cumprimento das etapas, não na melhoria do doente.
Resultados significam o que o doente sente, não o que nós fizemos
O numerador é a parte difícil, e a parte que a maioria dos programas de "valor" ignora silenciosamente.
Um resultado não é "a prótese do joelho foi colocada dentro do tempo previsto". Isso é acesso. Um resultado é saber se, um ano mais tarde, a doente consegue subir as escadas de sua casa sem dor. É saber se o homem com diabetes ainda conserva o seu pé. É saber se o doente voltou a trabalhar, se dormiu a noite inteira, se conseguiu ir ao casamento. Estas são as coisas pelas quais as pessoas realmente vieram, e quase nunca constam do painel de indicadores (dashboard).
Medi-las dá trabalho real, e uma organização chamada ICHOM passou mais de uma década a fazê-lo. Desde 2012, tem desenvolvido conjuntos normalizados de indicadores de resultados centrados no doente as perguntas específicas que se fazem aos doentes para perceber se a sua vida melhorou genuinamente, abrangendo atualmente patologias suficientes para cobrir a maior parte da carga global de doença. Este é o mecanismo que transforma os "resultados que importam" de um mero slogan num número que se pode acompanhar e comparar.
Custo significa todo o percurso, não a linha de orçamento
O denominador faz as pessoas tropeçar na direção oposta.
O custo, na equação de Porter, não é o preço de uma ecografia ou de uma diária de internamento. É o custo total de todo o ciclo de cuidados de uma patologia, desde o primeiro sintoma até à resolução final. E essa distinção produz a ideia mais contraintuitiva da economia da saúde, aquela que esta série tem vindo a rodear desde a Parte 3.
Para baixar o custo total dos cuidados, a decisão certa é, muitas vezes, gastar mais em algumas coisas para precisar de muito menos de tudo o resto.
Gaste mais com a enfermeira de diabetes e com a educação do doente, e gastará incomensuravelmente menos na amputação e no internamento de urgência. Lida linha a linha, a enfermeira é um custo. Lida ao longo de todo o ciclo, ela é a coisa mais barata que vai comprar em todo o ano. Um sistema que faz orçamentos linha a linha não consegue ver isto. Um sistema que pensa em valor não consegue deixar de o ver.
A ressalva honesta
Agora, a parte que as brochuras omitem, porque esta série já ganhou o hábito de o fazer.
Os cuidados de saúde baseados em valor são muito mais pregados do que praticados. A palavra "valor" é usada de forma tão frouxa que as revisões da literatura continuam a encontrar o mesmo: a maioria dos projetos mede uma parte da equação e ignora o resto, e os pressupostos fundamentais do conceito raramente foram testados adequadamente na realidade caótica dos cuidados crónicos. Os próprios indicadores de resultados são dispendiosos de criar, complexos de associar ao doente certo e ainda mais difíceis de integrar numa clínica em funcionamento.
Portanto, os cuidados de saúde baseados em valor não são um painel de indicadores que se compra. São uma disciplina que se adota e, tal como a coordenação na Parte 2, adotar o vocabulário não é o mesmo que fazer o trabalho. Um sistema que diz "valor" e continua a contar a atividade não mudou nada a não ser os seus diapositivos de apresentação.
O objetivo é fácil de enunciar e brutal de implementar. É precisamente por isso que enunciá-lo claramente importa.
Por que razão este é o eixo de tudo o que se segue
Eis a razão pela qual este artigo se encontra onde está.
Se aceitarmos que o objetivo é o valor resultados que importam por euro ao longo do ciclo, então o caso resolvido mencionado anteriormente na série deixa de ser uma metáfora e passa a ser uma unidade de conta. Um caso encerrado é um resultado entregue a um determinado custo. Isso é o valor, medido.
E isto enquadra as três questões que o resto da série irá abordar:
- Se o que queremos é valor, como pagamos por ele, quando quase todos os sistemas ainda pagam pelo volume? Isso fica para a próxima semana.
- Onde é que o valor é mais ganho ou perdido, e em quem devemos concentrar-nos primeiro?
- E como o medimos sem nos afogarmos, para que o ciclo de retroalimentação (feedback loop) realmente se feche?
Passámos quatro partes a estabelecer que ninguém é dono do caso do doente. Esta parte acrescenta a verdade mais dura que lhe subjaz: mesmo onde alguém o é, estamos normalmente a medir se estiveram ocupados, não se o doente está melhor.
Mude o número que otimiza e tudo o que está a jusante a quem paga, como e pelo quê terá de mudar também.
Na próxima semana: como se paga realmente pelo valor e por que razão o pagamento por ato (fee-for-service) sabota silenciosamente quase todas as tentativas.
Fontes
- Porter M.E. (2010), "What Is Value in Health Care?", New England Journal of Medicine 363:2477-2481. doi.org/10.1056/NEJMp1011024. Sobre o valor como resultados por dólar ao longo de todo o ciclo de cuidados, a primazia dos resultados sobre as medidas de processo, e o investimento acrescido nalguns serviços para reduzir a necessidade de outros.
- Porter M.E., Teisberg E.O. (2006), Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results, Harvard Business School Press. Sobre a competição baseada no valor e a medição de resultados que importam para os doentes.
- International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). ichom.org. Sobre conjuntos de resultados normalizados e centrados no doente e a sua cobertura; ver também "Outcomes That Matter to Patients: ICHOM as a Catalyst for Value-Based Care," NEJM Catalyst (2024).
- Sobre a dificuldade de implementação e a imprecisão conceptual: revisões de cuidados de saúde baseados em valor e da implementação de PROMs, incluindo van der Nat et al. e trabalhos relacionados na BMC Health Services Research and BMC Medical Informatics and Decision Making (2021-2022).
Parte 5 da série. As partes anteriores cobriram os alicerces, a razão pela qual a coordenação falha, o problema do reencaminhamento incorreto e quem é o dono do caso. A Parte 6 aborda como pagar pelo valor.