Asma nos cuidados primários: porque falha a convocatória anual e porque o seguimento deve partir dos sinais que a farmácia e a urgência já registam.
Sexta-feira, 18h40, numa farmácia de Almada. Um homem de quarenta e poucos anos pousa a receita no balcão e pede o inalador azul, o terceiro desde o Verão, com a pressa de quem deixou o carro em segunda fila e a voz rouca de quem já não dorme uma noite inteira há semanas. A farmacêutica repara. Pergunta-lhe se tem consulta marcada no centro de saúde. Não tem, e a receita veio da urgência.
Na segunda-feira seguinte, às 8h30, a enfermeira de família da USF onde ele está inscrito abre a lista de convocatórias para a revisão da asma. O nome dele não aparece.
Uma doença que o hospital quase não vê
Nos internamentos por asma e DPOC, Portugal tem uma reputação respeitável, e merecida. No Health at a Glance: Europe 2024 da OCDE, as taxas de internamento por estas duas doenças variam mais de doze vezes entre os países da União Europeia, para uma média de 117 internamentos por 100 mil habitantes em 2021, e Portugal está no grupo com as taxas mais baixas. Quanto às mortes por asma, são raras e concentram-se em idosos com várias doenças, como lembrou à Lusa um dos coordenadores do estudo Epi-Asthma, no dia em que os resultados foram apresentados no INSA. Um conselho de administração que olhe para o internamento não encontra motivo de alarme.
É aí que o problema se esconde. Uma doença que raramente chega à enfermaria vive noutros sítios: no balcão da farmácia, na urgência de sábado à noite, no dia de trabalho perdido. Nenhum deles alimenta a lista da USF, que continua a ser feita a partir do diagnóstico registado no processo clínico e da data da última consulta, como se a asma fosse uma questão de agenda.
O que a lista não mostra
O Epi-Asthma, feito em 38 unidades de cuidados de saúde primários, estima que mais de 570 mil adultos vivam com asma em Portugal. Um em cada três doentes identificados não tinha o diagnóstico registado no processo clínico. Destes, 70% não tiveram qualquer tratamento prescrito nos doze meses anteriores. Segundo os mesmos resultados, 68% dos doentes não tinham a doença controlada.
O sinal de alarme, entretanto, passa todos os dias pelo sistema. Um estudo feito em 2018 em farmácias comunitárias portuguesas recrutou adultos no momento em que compravam um broncodilatador de alívio e encontrou um padrão claro: quem o usara em mais de oito dos últimos 28 dias tinha uma probabilidade 2,6 vezes superior (em odds) de ter mau controlo global da doença, asma e rinite incluídas, e quem tivera uma crise tratada com corticoide oral no último ano, 3 vezes superior. A conclusão dos autores é seca. Esta população está, em larga medida, descontrolada. A análise da base nacional de prescrição acrescenta que, em 2016, cerca de um em cada seis utilizadores excessivos de broncodilatador não tinha qualquer medicamento de controlo prescrito.
O sistema sabe quantos inaladores o homem de Almada levantou. Não sabe que ele tem asma.
Ao mesmo tempo, o tempo clínico escasseia. No fim de 2025 havia 1 563 710 utentes sem médico de família, e cada vaga gasta com um doente estável só porque chegou o mês dele é uma vaga que falta a quem levantou o terceiro inalador. Fica então a pergunta que qualquer administrador deveria fazer: se os sinais de descontrolo já atravessam o SNS todos os dias, porque é que o seguimento da asma continua a ser marcado pela data da última consulta?
Seguir o sinal, não o calendário
A tese deste texto não é consensual. Nos cuidados primários, a convocatória por calendário deve deixar de ser o motor do seguimento da asma, e o motor deve passar a ser o sinal. O broncodilatador levantado vezes demais, o ciclo de corticoide oral ou a passagem pela urgência dizem mais sobre o risco do mês seguinte do que qualquer data no processo.
Nenhum destes sinais é secreto. A prescrição electrónica é obrigatória no continente desde 2013, e desde o Decreto-Lei n.º 102/2023 as 39 ULS juntam hospital e centro de saúde sob a mesma administração. A urgência e a USF respondem, portanto, ao mesmo conselho. Informação não falta. Falta o circuito que a devolve a quem trata.
Os quatro quadrantes da asma silenciosa
Há uma forma simples de arrumar o problema, que cruza duas perguntas: o doente está no registo da USF? E emite sinais fora da consulta?
Emite sinais (alívio excessivo, corticoide oral, urgência) | Sem sinais visíveis | |
|---|---|---|
Com registo na USF | A. O doente que se vê: a convocatória chega, muitas vezes tarde | . O silêncio ambíguo: controlado ou simplesmente desaparecido |
Sem registo | C. O doente que só a farmácia vê | D. O invisível: precisa de detecção activa, não de convocatória |
A convocatória anual só alcança A e B, e trata-os por igual. O quadrante C, onde o risco está mais próximo, fica de fora por construção.
A ordem de grandeza, feita com os números públicos acima:
- 570 000 × 1/3 ≈ 190 000 adultos com asma sem diagnóstico registado nos cuidados primários (quadrantes C e D).
- 190 000 × 70% ≈ 133 000 sem tratamento no último ano.
- 570 000 × 68% ≈ 388 000 adultos com a doença não controlada, com ou sem registo.
São contas feitas com resultados divulgados pela equipa do estudo e à imprensa. Servem como ordem de grandeza, não como censo. Para o pagador, o peso não é pequeno: a mesma análise nacional cita uma estimativa segundo a qual a asma custava cerca de 2% da despesa total em saúde em 2010.
A objecção mais forte
Todas as normas recomendam rever periodicamente quem tem asma, e com razão. É nessa consulta que se corrige a técnica inalatória e se ajusta a medicação. Abandoná-la deixaria os estáveis à deriva, e levar dados de dispensa até à USF levanta questões legítimas de protecção de dados.
A tese não é abolir a revisão. É mudar a ordem da fila. O doente do quadrante A com três inaladores em dois meses deve ser chamado esta semana, enquanto o do quadrante B pode esperar pelo seu mês. Quanto aos dados, a dispensa já fica registada na base nacional de prescrição, a mesma infra-estrutura pública que regista a receita. O obstáculo é de governação e finalidade, não técnico.
A Suécia ajuda a perceber porquê. A avaliação nacional da Socialstyrelsen mostra que a maioria das vårdcentraler já tem uma consulta dedicada de asma e DPOC, e ainda assim conclui que a espirometria e a educação do doente ficam aquém do recomendado. Estrutura e calendário, sozinhos, não fecham o fosso.
O que muda para cada actor
- Conselho de administração da ULS. O indicador que interessa não é a taxa de internamento, que já é baixa. É o tempo entre a ida à urgência por asma e o primeiro contacto da USF.
- Coordenador da USF. A lista deve ser ordenada por risco, não pela antiguidade da última consulta. Quem deve receber o sinal primeiro é a enfermagem, que já faz a revisão.
- Pagador (ACSS e Ministério da Saúde). Quando um indicador premeia consultas feitas a doentes já registados, está a recompensar o calendário. Premiar a resposta ao sinal, e o registo de quem estava invisível, muda o comportamento.
- Regulador (DGS e SPMS). O dado existe na prescrição electrónica. Cabe-lhes definir a finalidade e as regras de acesso, e abrir o caminho de volta até à equipa de família.
- Farmácia comunitária. É quem vê o sinal primeiro. Precisa de um canal formal para o passar adiante.
Por onde começar
Os primeiros passos cabem num mês e dispensam tecnologia nova. Primeiro, cruzar na própria USF os utentes a quem foi prescrito broncodilatador de alívio no último ano com os que têm asma codificada: a diferença é o quadrante C. Depois, assinalar na lista existente quem teve corticoide oral ou episódio de urgência por asma, e chamar esses antes dos restantes.
Na sexta-feira seguinte, na mesma farmácia de Almada, o homem já não pede o terceiro inalador. Saiu da USF com a medicação revista e a técnica corrigida por uma enfermeira que lhe pegou no dispositivo e o viu usá-lo, e voltou a dormir noites inteiras. Ela chamou-o na semana a seguir à urgência, porque desta vez o nome dele apareceu no topo da lista e não ficou fora dela. Como se faz chegar o sinal certo à lista certa, sem afogar a USF em alertas nem acrescentar uma hora ao dia de ninguém, é a parte que este texto não conta. Na CW1, é nisso que trabalhamos todos os dias.
