Por uns cuidados de saúde melhores. Parte 6: Colhemos o que pagamos

A semana passada terminou com uma ideia clara: o objetivo é o valor os resultados de saúde que importam para o doente divididos pelo custo de os alcançar. Fácil de dizer, mas há uma rasteira de que ninguém gosta.

Um sistema paga por aquilo que recompensa, e obtém mais daquilo pelo qual paga. Não se pode subir a um palco e exigir valor enquanto o departamento financeiro continua a pagar, linha a linha, pela atividade. O modelo de pagamento não é um pormenor administrativo secundário em relação à reforma. É a própria reforma, e tudo o resto é decoração.

Portanto, este artigo aborda a mecânica do dinheiro: as poucas formas de realmente pagar pelos cuidados, o que cada uma incentiva silenciosamente e a razão pela qual as soluções mais populares costumam falhar.

Quatro formas de pagar e o que cada uma compra

Eliminando o jargão, existem essencialmente quatro formas de pagar a um prestador, que a OCDE apresenta como um espetro. À medida que descemos na lista, a recompensa afasta-se do "fez coisas" e aproxima-se do "o doente ficou bem, a um custo acessível".

• Pagamento por ato (Fee-for-service): Paga-se por consulta, ecografia ou procedimento. Simples, transparente e a raiz do problema: paga pelo volume, por isso é volume que se obtém. Faz-se a prótese do joelho, recebe-se. Se falhar e tiver de ser refeita, recebe-se outra vez.
• Pagamento por desempenho (Pay-for-performance): É o pagamento por ato, mais um bónus por atingir metas de qualidade. O prestador quase não corre riscos reais; o bónus funciona apenas como um extra.
• Pagamentos agregados por episódio (Bundled payments): Um preço único para todo o episódio de uma patologia, desde a operação até à recuperação. Agora, se for preciso refazer o procedimento, o custo sai da margem de lucro do prestador, pelo que, de repente, passa a importar fazer bem à primeira.
• Pagamentos baseados na população (Population-based payments): Um grupo de prestadores é responsável pelos resultados de uma população inteira face a um orçamento estabelecido, retendo uma parte do que poupa se a qualidade se mantiver. Esta é a lógica de poupança partilhada por trás do projeto Kinzigtal mencionado na Parte 2.

A maioria dos sistemas europeus vive quase inteiramente no topo desta lista, aplicando depois pequenas experiências mais abaixo e chamando-lhe "transformação".

Por que razão a solução fácil costuma falhar

Quando os sistemas decidem "pagar pela qualidade", recorrem quase sempre ao pagamento por desempenho, porque é o menos disruptivo. É também aquele que apresenta menos evidência científica.

Apesar de ter sido adotado em mais de uma dezena de países, há surpreendentemente poucas provas de que pagar bónus aos prestadores por atingirem metas tenha melhorado os cuidados. O caso mais evidente é o Quality and Outcomes Framework do Reino Unido, o maior programa de cuidados de saúde primários do género no mundo, que no seu auge vinculava mais de um quarto do rendimento de um médico de família a indicadores de desempenho. Após duas décadas, as melhorias foram modestas e a sua relação custo-eficácia é genuinamente duvidosa; segundo uma estimativa rigorosa, o programa situa-se claramente fora do intervalo que o NHS normalmente consideraria vantajoso em termos de custo-benefício.

Pior ainda, pagar por métricas altera o comportamento de formas não pretendidas:

• Propicia a manipulação do sistema (gaming), atingindo o número sem melhorar os cuidados subjacentes.
• Provoca uma visão de túnel, já que a atenção se desvia para aquilo que é medido e se afasta de tudo o que não é.
• Pode anular a motivação intrínseca que tornava os bons profissionais bons em primeiro lugar, existindo evidência de que desgastou a continuidade dos cuidados — precisamente aquilo que esta série defende ser o mais importante.

A lição ecoa a Parte 2 e a Parte 5. Juntar um bónus ao pagamento por ato não altera a lógica do pagamento por ato. Apenas acrescenta uma meta a perseguir.

Onde os pagamentos agregados funcionam e onde falham

Dando um passo abaixo, os pagamentos agregados (bundles) têm um historial melhor, mas com um limite bem definido.

O exemplo mais estudado é o modelo obrigatório norte-americano de pagamentos agregados para próteses da anca e do joelho. Produziu poupanças reais mas modestas, na ordem de um por cento por episódio, sem perda mensurável de qualidade. Um sucesso, de certa forma. Mas repare-se em como as poupanças aconteceram: sobretudo através do corte nos cuidados pós-operatórios em centros de reabilitação e lares de recuperação. E grande parte do que o sistema poupou foi devolvido diretamente aos prestadores sob a forma de bónus, pelo que o ganho líquido para quem paga foi reduzido. Apenas cerca de metade dos hospitais conseguiu poupar alguma coisa.

Mais importante ainda, importa notar por que razão funcionou onde funcionou. A substituição de uma articulação é o candidato ideal para um pagamento agregado: um procedimento isolado e previsível num doente maioritariamente saudável, com um início claro, um fim claro e um resultado fácil de medir.

O doente que motiva toda esta série o multimórbido, cujos cuidados não têm um início ou fim definidos é exatamente o tipo de doente que um pagamento agregado não consegue abranger.

E há um aviso nos dados. Se a pressão para cortar nos custos for excessiva, não se poupa dinheiro, adia-se a despesa. Alguns modelos agregados mostraram mais readmissões e piores resultados para os doentes mais frágeis. Um incentivo para gastar menos é também um incentivo para fazer menos, e as duas coisas nem sempre são a mesma.

O modelo que realmente se ajusta aos cuidados contínuos

O que nos deixa na base do espetro, e não é por acaso que era aí que o projeto Kinzigtal se posicionava.

O pagamento baseado na população com poupança partilhada é o único modelo cuja lógica se adequa a um "caso resolvido" focado na pessoa como um todo, e não num único procedimento. Torna-se um grupo de prestadores responsável pelos resultados de uma população definida, entrega-se-lhes um orçamento e permite-se que fiquem com uma parte do que pouparem mas apenas se os resultados medidos se mantiverem. Se conseguirem que um doente fique genuinamente bem e longe das dispendiosas enfermarias de internamento, todos ganham.

No entanto, este modelo acarreta dois modos de falha contra os quais é obrigatório desenhar defesas desde o primeiro dia:

• A restrição de cuidados (skimping): Se o prestador for pago para gastar menos, pode simplesmente sub-tratar o doente. A defesa é a mesma da Parte 5: condicionar cada euro de poupança partilhada a resultados reais reportados pelos doentes. Sem resultados, não há bónus.
• A seleção de doentes (skimming): Se o prestador for pago por uma população saudável, pode tentar evitar discretamente os doentes mais graves. A defesa é a da Parte 4: a alocação deve ser feita por necessidade clínica, cabendo ao sistema público decidir quem entra, impedindo que os doentes complexos sejam filtrados e excluídos.

Pagar pela população e pelo resultado, medir o resultado com honestidade e recusar deixar que alguém escolha os seus doentes. Esta combinação é difícil de reunir e rara de encontrar, e é precisamente por isso que funciona quando existe.

A conclusão desconfortável

Não existe um modelo de pagamento mágico. Cada um move uma única alavanca e acarreta uma falha única e previsível. O pagamento por ato compra volume. O pagamento por desempenho compra manipulação de indicadores. Os pagamentos agregados compram procedimentos eficientes, mas vacilam perante vidas complexas. O pagamento por população compra o alinhamento de incentivos, mas tenta o prestador a restringir cuidados e a selecionar doentes.

Portanto, a reforma do modelo de pagamento é necessária, mas está longe de ser suficiente. Só produz valor quando está soldada às duas coisas descritas nos artigos anteriores: a medição honesta dos resultados que importam e um "dono" claro responsável pelo caso. Mude o cheque sem mudar isto e terá apenas comprado uma forma mais sofisticada de otimizar a coisa errada.

Contudo, se vamos assumir a responsabilidade pelos resultados de uma população inteira, a primeira questão é brutalmente prática: qual população, e onde se situa realmente o custo? A resposta revela que este se concentra num grupo surpreendentemente pequeno de pessoas.

Na próxima semana: a economia de alguns.

Fontes

1. OECD (2016), Better Ways to Pay for Health Care, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris. doi.org/10.1787/9789264258211-en. Sobre o espetro dos métodos de pagamento e o desenho de modelos de poupança partilhada.
2. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (2021), Strengthening Primary Care Delivery through Payment Reform; e Mendelson A. et al. e revisões associadas sobre pagamento por desempenho. Sobre a escassa base de evidência para o P4P.
3. Sobre o Quality and Outcomes Framework do Reino Unido: "Modelling the cost-effectiveness of pay-for-performance in primary care in the UK" (2018), e "Is the evidence on the effectiveness of pay for performance schemes in healthcare changing? A meta-regression analysis" (2021). Sobre efeitos modestos, dispendiosos e inconsistentes, manipulação do sistema (gaming) e anulação da motivação intrínseca (crowding-out).
4. Sobre pagamentos agregados (bundled payments): "Evaluation of Economic and Clinical Outcomes Under CMS Mandatory Bundled Payments for Joint Replacements" (2019), e o resumo de evidência do Healthcare Value Hub sobre o modelo Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR). Sobre poupanças modestas decorrentes sobretudo dos cuidados pós-agudos e resultados desiguais.
5. Hildebrandt H. et al. (2010), "Gesundes Kinzigtal Integrated Care," International Journal of Integrated Care. Sobre o modelo de poupança partilhada baseado na população.

Parte 6 da série. A Parte 5 perguntou o que estamos a comprar. A Parte 7 aborda a economia de alguns: onde se concentram o custo e o valor.

Publicado por CW1. Malm é o programa de cuidados contínuos da CW1 para doentes: malm.care. Nortb é o parceiro operacional da CW1 para clínicas e consultórios: nortb.com.