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¿Por qué es importante la Responsabilidad 360 en la facturación de atención médica?

¿Por qué es importante la Responsabilidad 360 en la facturación de atención médica?
Pedro Stark
18 de junio de 2024
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En CW1, con un enfoque estratégico que involucra políticas claras, tecnología, capacitación, colaboración y mejora continua, la Accountability 360 permite a los proveedores de atención médica mantener la estabilidad financiera, el cumplimiento y la prestación de servicios de calidad.

 

Gestionar el ciclo de ingresos puede ser una batalla cuesta arriba constante para los proveedores de atención médica. Una estrategia eficaz para aumentar la captación de ingresos es un proceso llamado Accountability 360. Este enfoque implica revisar a fondo las cuentas de pacientes con un saldo de seguro cero para confirmar que el proveedor ha recibido el pago correcto y completo por los servicios prestados.

 

Al implementar la Accountability 360, los proveedores pueden identificar cualquier caso en el que hayan sido pagados de menos, donde se hayan producido errores de facturación o donde las reclamaciones hayan sido denegadas indebidamente. Con esta información, los proveedores pueden tomar las medidas necesarias para resolver estos problemas y asegurarse de recibir el reembolso legítimo por la atención que brindaron.

 

La Accountability 360 actúa como una red de seguridad esencial, ayudando a las organizaciones de atención médica a maximizar sus ingresos al tiempo que mantienen la integridad financiera y el cumplimiento. Al hacer de esto una parte regular de su gestión del ciclo de ingresos, los proveedores pueden agilizar sus procesos de facturación, minimizar las fugas de ingresos y, al final, mejorar su desempeño financiero total.

 

La carga financiera de los pagos insuficientes y las reclamaciones denegadas

 

Muchos proveedores de atención médica enfrentan un problema preocupante: pérdidas financieras sustanciales cada año debido a pagos insuficientes y reclamaciones denegadas indebidamente. Las cifras son bastante alarmantes. Un estudio reciente de Advisory Board encontró que aproximadamente el 25% de los hospitales sin fines de lucro en los Estados Unidos operan con pérdidas, con márgenes negativos.

 

Además, un informe de la Asociación Estadounidense de Hospitales (AHA) reveló que los hospitales de todo el país proporcionaron una enorme cantidad de $41.6 mil millones en atención no compensada en 2020. Esta cifra enfatiza la carga financiera sustancial en las organizaciones de atención médica. Para abordar estas presiones y mitigar las pérdidas financieras originadas por pagos insuficientes, reclamaciones denegadas o cargos omitidos, es esencial que los proveedores implementen procesos sólidos. Estos procesos deben asegurar que reciban el reembolso apropiado por los servicios que brindan.

 

Sin tales medidas, las organizaciones de atención médica corren el riesgo de perder ingresos sustanciales, lo que puede afectar gravemente su capacidad para operar de manera efectiva y brindar atención de alta calidad a sus pacientes.

 

La importancia de la Accountability 360 no se puede decir lo suficiente, ya que la industria de la atención médica enfrenta enormes estadísticas:

 

• Según una encuesta de la Asociación de Gestión Financiera de Atención Médica (HFMA), la tasa promedio de denegación de hospitales es de alrededor del 10-15% del total de reclamaciones presentadas.

 

• Un estudio de Crowe Horwath encontró que hasta el 1% de los ingresos netos por servicios a pacientes se pierde debido a fugas de integridad de cargos, lo que se puede abordar mediante análisis del ciclo de ingresos.

 

• La investigación de Advisory Board Company sugiere que las organizaciones de atención médica pueden aumentar potencialmente sus ingresos entre un 3 y un 5% al optimizar sus procesos de gestión del ciclo de ingresos.

 

• Un informe de Black Book Research afirma que alrededor del 80% de las facturas médicas contienen errores, lo que cuesta al sistema de atención médica de los EE. UU. aproximadamente $210 mil millones anuales.

 

 

Los beneficios de la Accountability 360

 

1. Recuperación de ingresos

 

La Accountability 360 ayuda a los proveedores de atención médica a recuperar los ingresos perdidos por pagos insuficientes, errores de codificación y discrepancias de facturación. Los expertos de la industria estiman que los hospitales pueden recuperar hasta el 3% de los ingresos netos de pacientes mediante la implementación efectiva de este proceso. Al revisar a fondo las cuentas de seguros con saldo cero, los proveedores pueden identificar y corregir casos de pago insuficiente o denegaciones de reclamaciones indebidas, asegurándose de recibir el reembolso apropiado por los servicios prestados.

 

2. Prevención de denegaciones

 

Analizar las cuentas con la Accountability 360 permite a los proveedores identificar patrones y causas raíz de las denegaciones de reclamaciones. Luego pueden implementar medidas correctivas para prevenir denegaciones futuras. Con tasas promedio de denegación de reclamaciones de atención médica que van del 5 al 10%, este enfoque proactivo minimiza la importante fuga de ingresos.

 

3. Cumplimiento y preparación para auditorías

 

La Accountability 360 ayuda a las organizaciones de atención médica a mantener el cumplimiento de los contratos con los pagadores, las pautas de codificación y las regulaciones. Al mantener registros precisos y actualizados a través de este proceso, los proveedores están mejor preparados para las auditorías y pueden minimizar los riesgos de sanciones o multas por incumplimiento.

 

4. Mejora de procesos

 

Las ideas de la Accountability 360 pueden informar las mejoras de procesos y la capacitación del personal para prácticas de facturación más eficientes y precisas. Las organizaciones de atención médica que priorizan iniciativas de gestión del ciclo de ingresos como esta típicamente experimentan un promedio de mejora del 10% en el flujo de efectivo.

 

Implementación de un Proceso Efectivo de Accountability 360

 

Para maximizar los beneficios de Accountability 360, las organizaciones sanitarias deberían considerar las siguientes mejores prácticas:

 

1. Establecer Políticas y Procedimientos Claros: Desarrollar directrices completas que describan el alcance, la frecuencia y la metodología de Accountability 360, asegurando la consistencia y la rendición de cuentas en toda la organización.

 

Alcance

 

El proceso de Accountability 360 deberá cubrir todas las cuentas, incluyendo:

• Cuentas operativas
• Cuentas de nómina
• Cuentas por cobrar
• Cuentas por pagar
• Cuentas de tarjetas de crédito
• Cuentas de caja chica
• Cuentas de inversión
• Cualquier otra cuenta mantenida por la organización

 

Frecuencia

 

Accountability 360 se llevará a cabo mensualmente, con el siguiente calendario:

• Cuentas operativas: Revisadas dentro de los 5 días hábiles posteriores al cierre del mes.
• Cuentas de nómina: Revisadas dentro de los 3 días hábiles posteriores a cada ciclo de nómina.
• Cuentas por cobrar/pagar: Revisadas dentro de los 10 días hábiles posteriores al cierre del mes.
• Cuentas de tarjetas de crédito: Revisadas dentro de los 7 días hábiles posteriores a la fecha de cierre del estado de cuenta.
• Cuentas de caja chica: Revisadas dentro de los 5 días hábiles posteriores al cierre del mes.
• Cuentas de inversión: Revisadas dentro de los 10 días hábiles posteriores al cierre del trimestre.

 

Metodología

 

Preparación

 

1. El equipo de Finanzas recopilará todos los estados de cuenta, informes de transacciones y documentación de respaldo para el período de revisión.
2. Se identificarán y documentarán cualquier discrepancia conocida o partidas pendientes.

 

Proceso de Revisión

 

1. Conciliar todas las transacciones con la documentación de respaldo correspondiente (facturas, recibos, contratos, etc.).
2. Verificar la precisión de los importes, fechas y descripciones de las transacciones.
3. Identificar cualquier transacción o documentación faltante.
4. Investigar y resolver cualquier discrepancia o saldo pendiente.
5. Documentar todos los hallazgos, resoluciones y acciones a tomar.

 

Informes

 

1. Preparar un informe completo que resuma los hallazgos de la revisión, incluyendo:

Cuentas revisadas
• Discrepancias identificadas
• Resoluciones implementadas
• Partidas pendientes que requieren acción adicional

2. El informe deberá ser revisado y aprobado por el Gerente de Finanzas o el Contralor.
3. Distribuir el informe a las partes interesadas relevantes (por ejemplo, jefes de departamento, ejecutivos) para garantizar la transparencia y la rendición de cuentas.

 

Rendición de Cuentas

 

1. El equipo de Finanzas será responsable de llevar a cabo el proceso de Accountability 360 y asegurar su finalización oportuna.
2. Los jefes de departamento y los propietarios de cuentas serán responsables de proporcionar la documentación necesaria y resolver cualquier discrepancia o partida pendiente relacionada con sus respectivas cuentas.
3. El Gerente de Finanzas o el Contralor supervisará el proceso general, revisará los informes y escalará cualquier problema significativo al nivel apropiado de la gerencia.

 

Documentación y Mantenimiento de Registros

 

1. Todos los hallazgos de la revisión, resoluciones y documentación de respaldo se mantendrán durante un mínimo de 7 años para fines de auditoría y cumplimiento.
2. Los registros electrónicos se almacenarán de forma segura y se respaldarán regularmente.
3. Los registros físicos se mantendrán en un lugar seguro con acceso restringido.

 

Mejora Continua

 

1. El proceso de Accountability 360 se revisará y actualizará periódicamente para incorporar las mejores prácticas y abordar cualquier brecha o ineficiencia identificada.
2. Se solicitará y considerará la retroalimentación de las partes interesadas para mejorar el proceso.
3. Cualquier cambio en el proceso se comunicará a todas las partes relevantes y se documentará en las directrices.

 

2. Aprovechar la Tecnología y la Automatización: Implementar soluciones avanzadas de gestión del ciclo de ingresos que puedan automatizar el proceso de Accountability 360, agilizando los flujos de trabajo y mejorando la precisión y la eficiencia.

 

Conciliación Automática de Cuentas

 

Desplegar una plataforma de RCM con sólidas capacidades de conciliación de cuentas que pueda automáticamente:

 

1. Obtener Transacciones: Conectarse de forma segura a todas las cuentas bancarias, cuentas de tarjetas de crédito y otros sistemas financieros para obtener datos de transacciones en tiempo real.
2. Hacer Coincidir Transacciones: Utilizar algoritmos inteligentes de coincidencia y aprendizaje automático para hacer coincidir automáticamente las transacciones con facturas, órdenes de compra, contratos y otra documentación de respaldo.
3. Identificar Discrepancias: Marcar cualquier transacción sin coincidencia, entradas duplicadas o discrepancias entre los importes de las transacciones y la documentación de respaldo.
4. Conciliar Cuentas: Conciliar los saldos de las cuentas verificando que todas las transacciones se hayan registrado y coincidido con precisión, sin partidas pendientes o sin resolver.

 

Automatización de Flujos de Trabajo

 

Implementar funciones de automatización de flujos de trabajo dentro de la solución de RCM para agilizar el proceso de Accountability 360:

 

1. Asignación de Tareas: Asignar automáticamente tareas y acciones a los miembros del equipo o departamentos relevantes en función de reglas y responsabilidades predefinidas.
2. Notificaciones y Recordatorios: Configurar notificaciones y recordatorios automatizados para que los miembros del equipo resuelvan oportunamente las discrepancias y partidas pendientes.
3. Flujos de Aprobación: Configurar flujos de aprobación para los hallazgos de revisión, resoluciones e informes, asegurando la supervisión y rendición de cuentas adecuadas.
4. Pistas de Auditoría: Mantener pistas de auditoría completas de todas las acciones tomadas, cambios realizados y aprobaciones otorgadas dentro del sistema.

 

Informes y Análisis

 

Aprovechar las capacidades de informes y análisis de la solución de RCM para obtener información y mejorar el proceso de Accountability 360:

 

1. Informes Personalizables: Generar informes personalizados adaptados a los requisitos específicos de la organización, incluyendo resúmenes de conciliación de cuentas, detalles de discrepancias y estados de acciones pendientes.
2. Tableros en Tiempo Real: Acceder a tableros y visualizaciones en tiempo real para monitorear el progreso del proceso de Accountability 360, identificar cuellos de botella y hacer un seguimiento de los indicadores clave de rendimiento (KPI).
3. Análisis de Tendencias: Analizar datos históricos para identificar patrones, tendencias y áreas de mejora en el proceso de Accountability 360.
4. Informes de Excepciones: Configurar informes de excepciones para resaltar las cuentas o transacciones que requieren atención o intervención inmediata.


Integración y Gestión de Datos

 

Asegurar una integración y gestión de datos sin problemas dentro de la solución de RCM:

 

1. Integración de Sistemas

Integrar la solución de RCM con los sistemas financieros existentes, sistemas de planificación de recursos empresariales (ERP) y otras aplicaciones relevantes para garantizar la consistencia de los datos y eliminar la entrada manual de datos.

 

2. Seguridad de Datos

Implementar sólidas medidas de seguridad de datos, incluyendo encriptación, controles de acceso y auditoría, para proteger la información financiera sensible.

 

3. Respaldo y Recuperación de Datos

Establecer procedimientos confiables de respaldo y recuperación de datos para protegerse contra la pérdida o corrupción de datos.

 

4. Gobernanza de Datos

Desarrollar y hacer cumplir políticas y procedimientos de gobernanza de datos para mantener la integridad, precisión y cumplimiento de los datos con las regulaciones relevantes.

 

3. Priorizar las Cuentas de Alto Valor: Enfocarse en las cuentas con mayor potencial de reembolso o aquellas con mayor probabilidad de pagos insuficientes o denegaciones, asegurando que los recursos se asignen de manera efectiva.

 

Identificación de Cuentas de Alta Prioridad

 

1. Análisis del Potencial de Reembolso

• Analizar datos históricos para identificar cuentas o pagadores con el mayor potencial de reembolso en función de factores como el volumen de reclamaciones, las tasas de reembolso y los patrones de pago.
• Priorizar las cuentas con contribuciones significativas de ingresos o aquellas con potencial de aumentar los reembolsos mediante mejores prácticas de facturación o negociaciones de contratos.

 

2. Evaluación de Riesgos de Pagos Insuficientes y Denegaciones

• Evaluar las cuentas o pagadores con historial de pagos insuficientes, denegaciones o retrasos en los pagos.
• Identificar las razones comunes de pagos insuficientes o denegaciones, como errores de codificación, documentación faltante o incumplimiento de las políticas de los pagadores.
• Priorizar las cuentas con mayor probabilidad de pagos insuficientes o denegaciones en función de esta evaluación de riesgos.

 

3. Análisis de Contratos de Pagadores

• Revisar los contratos de los pagadores para identificar cuentas con reglas de reembolso complejas, requisitos estrictos de documentación o potencial de disputas contractuales.
• Priorizar las cuentas con términos contractuales intrincados o aquellas con mayor potencial de discrepancias en los reembolsos.

 

Estrategias de Revisión Enfocadas

 

1. Equipos de Revisión Dedicados

• Asignar equipos de revisión dedicados o especialistas para manejar las cuentas de alta prioridad, asegurando que estas cuentas reciban atención y experiencia enfocadas.
• Proporcionar capacitación y recursos especializados a estos equipos para gestionar de manera efectiva escenarios complejos de reembolso y requisitos específicos de los pagadores.

 

2. Documentación Mejorada y Pistas de Auditoría

• Implementar procesos rigurosos de documentación y pistas de auditoría para las cuentas de alta prioridad, capturando información detallada sobre transacciones, discrepancias, resoluciones y comunicación con los pagadores.
• Mantener registros completos para respaldar apelaciones, negociaciones de contratos o procedimientos legales si es necesario.

 

3. Participación Proactiva con los Pagadores

• Establecer canales de comunicación proactiva con los pagadores para las cuentas de alta prioridad, abordando posibles problemas o discrepancias antes de que se agraven.
• Colaborar con los pagadores para resolver pagos insuficientes, denegaciones o disputas contractuales de manera oportuna y efectiva.

 

4. Monitoreo y Reportes Continuos

• Implementar mecanismos robustos de monitoreo y reportes para las cuentas de alta prioridad, haciendo un seguimiento de indicadores clave de rendimiento (KPI) como tasas de reembolso, tasas de denegación y tiempos de ciclo de pago.
• Revisar y analizar regularmente estos informes para identificar áreas de mejora e implementar acciones correctivas según sea necesario.

 

4. Colaborar con los Pagadores: Mantener canales de comunicación abiertos con los pagadores y participar activamente en foros o grupos asesores de pagadores para mantenerse informado sobre las políticas y regulaciones cambiantes que puedan impactar los reembolsos.

 

Colaboración con Pagadores

 

1. Establecer Canales de Comunicación:

• Identificar contactos clave dentro de las organizaciones de pagadores, incluyendo representantes de relaciones con proveedores, especialistas en reembolsos y tomadores de decisiones de políticas.
• Establecer reuniones o conferencias telefónicas regulares para discutir temas relacionados con reembolsos, actualizaciones de políticas y áreas potenciales de mejora.

 

2. Participar en Grupos Asesores de Pagadores:

• Buscar oportunidades para unirse a grupos o comités asesores de pagadores que brinden aportes sobre políticas de reembolso, directrices de codificación y procedimientos de procesamiento de reclamaciones.
• Contribuir activamente a estos grupos compartiendo conocimientos, mejores prácticas y comentarios desde la perspectiva de la organización.

 

3. Colaborar en Programas Piloto:

• Colaborar con los pagadores para participar en programas piloto o iniciativas destinadas a agilizar los procesos de reembolso, probar nuevas tecnologías o implementar modelos alternativos de pago.
• Proporcionar comentarios y datos valiosos para ayudar a dar forma a estos programas y asegurar que se alineen con las necesidades y objetivos de la organización.

 

4. Abordar Desafíos de Reembolso:

• Mantener líneas de comunicación abiertas con los pagadores para abordar desafíos específicos de reembolso, como pagos insuficientes, denegaciones o disputas contractuales.
• Trabajar en colaboración con los pagadores para resolver problemas, aclarar políticas e identificar oportunidades de mejora de procesos.

 

Participación en la Industria

 

1. Participar en Asociaciones Profesionales

• Unirse a asociaciones profesionales o grupos de la industria relevantes, como asociaciones de gestión financiera de atención médica, organizaciones de gestión del ciclo de ingresos o sociedades de codificación y facturación.
• Asistir a conferencias, seminarios y eventos de networking para mantenerse actualizado sobre tendencias de la industria, cambios regulatorios y mejores prácticas relacionadas con reembolsos y gestión del ciclo de ingresos.

 

2. Contribuir a Publicaciones de la Industria

• Compartir conocimientos, casos de estudio e historias de éxito contribuyendo con artículos u opiniones de liderazgo en publicaciones de la industria o foros en línea.
• Participar en discusiones y plataformas de intercambio de conocimientos para aprender de colegas y expertos de la industria.

 

3. Monitorear Actualizaciones Regulatorias y Legislativas

• Mantenerse informado sobre cambios regulatorios y legislativos que puedan impactar las políticas de reembolso, directrices de codificación o requisitos de cumplimiento.
• Participar en esfuerzos de defensa o proporcionar comentarios a los legisladores y organismos reguladores para representar los intereses de la organización.

 

4. Colaborar con Socios de la Industria

• Establecer asociaciones o colaboraciones con socios de la industria, como proveedores de tecnología, firmas de consultoría o instituciones académicas, para explorar soluciones innovadoras, realizar investigaciones o probar nuevas tecnologías relacionadas con la gestión del ciclo de ingresos y la optimización de reembolsos.

 

5. Monitoreo y Mejora Continua: Monitorear y analizar regularmente los resultados de Accountability 360, identificando tendencias y áreas de mejora, e implementando acciones correctivas según sea necesario.

 

Monitoreo y Análisis de Datos

 

1. Indicadores Clave de Rendimiento (KPI):

Establecer un conjunto de KPI relevantes para medir el rendimiento y la efectividad del proceso de Accountability 360, tales como:

• Porcentaje de cuentas conciliadas dentro de los plazos objetivo
• Número y valor de las discrepancias identificadas
• Tiempo de resolución de discrepancias
• Tasas de precisión de las conciliaciones de cuentas
• Costos y utilización de recursos para el proceso de revisión

 

2. Recopilación de Datos e Informes:

• Implementar un sistema centralizado de recopilación de datos y generación de informes para capturar y consolidar datos de diversas fuentes, incluyendo sistemas financieros, soluciones de gestión del ciclo de ingresos y procesos manuales.
• Generar informes y tableros regulares que brinden información sobre los KPI y resalten áreas de preocupación u oportunidades de mejora.

 

3. Análisis de Tendencias:

• Analizar datos históricos y tendencias para identificar patrones, problemas recurrentes o problemas sistémicos que puedan estar impactando el proceso de Accountability 360.
• Investigar las causas raíz de las tendencias identificadas y desarrollar estrategias para abordarlas de manera proactiva.

 

4. Benchmarking:

• Participar en iniciativas de benchmarking de la industria o colaborar con organizaciones pares para comparar métricas de rendimiento e identificar mejores prácticas.
• Aprovechar los datos de benchmarking para establecer objetivos y metas realistas para la mejora continua.

 

Iniciativas de Mejora

 

1. Optimización de Procesos:

• Basándose en los hallazgos de monitoreo y análisis, identificar oportunidades para agilizar u optimizar el proceso de Accountability 360.
• Implementar mejoras de procesos, como automatización, mejoras de flujo de trabajo o ajustes en la asignación de recursos, para aumentar la eficiencia y precisión.

 

2. Capacitación y Desarrollo:

• Proporcionar oportunidades continuas de capacitación y desarrollo profesional para el personal involucrado en el proceso de Accountability 360.
• Asegurar que los miembros del equipo estén equipados con los conocimientos, habilidades y herramientas más actualizados para desempeñar sus roles de manera efectiva.

 

3. Mejoras Tecnológicas:

• Evaluar e implementar nuevas tecnologías o actualizaciones de sistemas que puedan mejorar el proceso de Accountability 360, como análisis avanzados, aprendizaje automático o automatización de procesos robóticos.
• Colaborar con proveedores de tecnología o equipos internos de TI para identificar e implementar soluciones adecuadas.

 

4. Participación de las Partes Interesadas:

• Solicitar comentarios y aportes de las partes interesadas, incluyendo jefes de departamento, propietarios de cuentas y pagadores, para identificar áreas de mejora y recopilar ideas sobre soluciones potenciales.
• Involucrar a las partes interesadas en los procesos de toma de decisiones e implementación para asegurar la aceptación y el apoyo.

 

5. Ciclo de Mejora Continua:

• Establecer un ciclo de mejora continua que involucre monitoreo regular, análisis, implementación de acciones correctivas y evaluación de resultados.
• Crear una cultura de aprendizaje y mejora continua dentro de la organización, alentando a los miembros del equipo a identificar y sugerir oportunidades de optimización.

 

Este enfoque innovador permite a los proveedores mantener la estabilidad financiera, el cumplimiento y la prestación de atención de calidad mientras navegan por las complejidades de la gestión del ciclo de ingresos. Al revisar exhaustivamente las cuentas, analizar los datos e implementar las mejores prácticas, las organizaciones pueden identificar fugas de ingresos, agilizar los procesos de facturación, garantizar el cumplimiento de las regulaciones y mejorar la experiencia del personal. Adoptar Accountability 360 garantiza operaciones futuras, impulsa mejoras y apoya la sostenibilidad a largo plazo en un entorno en constante cambio.

 

Referencias:

Advisory Board Study on Nonprofit Hospital Margins: https://www.advisoryboard.com/topics/finance/resources/2022/nonprofit-hospital-margins-hit-new-lows-in-2021

American Hospital Association (AHA) Report on Uncompensated Care: https://www.aha.org/fact-sheets/2022-01-12-fact-sheet-uncompensated-care-cost

Healthcare Financial Management Association (HFMA) Study on Revenue Recovery: https://www.hfma.org/topics/revenue-cycle/publication/revenue-cycle-strategist/2021/revenue-cycle-strategist-june-2021.html

Medical Group Management Association (MGMA) Report on Claim Denial Rates: https://www.mgma.com/resources/revenue-cycle/claim-denial-management

Healthcare Financial Management Association (HFMA) Survey on Revenue Cycle Management Initiatives: https://www.hfma.org/topics/revenue-cycle/publication/revenue-cycle-strategist/2022/revenue-cycle-strategist-april-2022.html

 

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