Die Ausfallgebühr verfehlt das Problem: Wer Termine vergibt, muss den Weg mitplanen

Ein leerer Stuhl um 9.40 Uhr

Dienstag, 9.40 Uhr, eine rheumatologische Praxis in einer Kreisstadt im ländlichen Brandenburg. Im Kalender steht eine Frau Ende siebzig. Den Termin hat ihre Hausarztpraxis vor Wochen vereinbart, die Überweisung liegt eingescannt im System, die Röntgenbilder sind angefordert. Der Stuhl bleibt leer. Die Medizinische Fachangestellte trägt „nicht erschienen“ ein. Am Nachmittag wird jemand in der Teeküche sagen, dass es Zeit für eine Ausfallgebühr wäre.

Was niemand einträgt: Die Frau hat Pflegegrad 2 und fährt kein Auto mehr. Der Bus kommt am Vormittag zweimal, und die Tochter musste kurzfristig arbeiten. Vergessen hat sie den Termin nicht. Sie kam nur nicht hin.

Für Menschen wie sie gibt es eine Regel, nur passt sie nicht. Nach § 60 SGB V und der Krankentransport-Richtlinie des G-BA übernehmen die Kassen Fahrten zur ambulanten Behandlung nur in Ausnahmefällen: bei Dialyse, Chemo- oder Strahlentherapie, bei den Merkzeichen aG, Bl oder H, bei Pflegegrad 4 oder 5 und bei Pflegegrad 3 mit dauerhafter Mobilitätseinschränkung. Seit 2019 gilt für die Gruppen mit diesen Merkzeichen oder Pflegegraden eine Taxifahrt mit der Verordnung als genehmigt. Die Regel richtet sich nach der Funktion, nicht nach dem Einkommen, und das ist klug. Sie hört nur eine Stufe zu früh auf.

Gezählt wird der Ausfall, nicht der Grund

Über geplatzte Termine wird laut gestritten, aber mit halbem Blick. KBV-Chef Andreas Gassen spricht von 10 bis 20 Prozent nicht wahrgenommener Termine und fordert eine No-Show-Gebühr von 10 bis 20 Euro, die die Kassen zahlen sollen. In einer KBV-Umfrage unter mehr als 2.000 Niedergelassenen meldeten 70 Prozent der Praxen Probleme mit Terminen, die weder wahrgenommen noch abgesagt wurden. Gezählt wird, wie oft der Stuhl leer bleibt. Nach dem Warum fragt kaum jemand.

Andere Länder haben die Frage zumindest teilweise beantwortet. Eine systematische Übersicht im British Journal of General Practice fand in 5 von 12 Studien zu den Gründen Transportprobleme. Öfter genannt wurden nur Beruf und Familie. Wo Fahrten organisiert wurden, kamen mehr Patienten: Eine Metaanalyse von sieben Studien ergab einen gepoolten Schätzer von 0,63 für versäumte Termine, zugunsten der Transportangebote.

Zugleich werden die Wege länger, und die Regeln dafür lockerer. Der Entwurf des KHVVG maß Erreichbarkeit noch an 30 beziehungsweise 40 Pkw-Minuten. Das KHAG, dem der Bundesrat im März 2026 zugestimmt hat, lässt den Planungsbehörden der Länder mehr Ermessen: Sie müssen sich nicht mehr zwingend nach bundeseinheitlichen Erreichbarkeitsvorgaben richten. Gemessen wird ohnehin im Auto. Ausgerechnet für Menschen, die keines mehr fahren.

Auch die Steuerung verschiebt sich. Die Bundesregierung arbeitet an einem Primärversorgungssystem, in dem die Hausarztpraxis, ergänzt durch eine telefonische und digitale Ersteinschätzung, den Weg zum Facharzt nach Dringlichkeit steuern soll. Die KBV sieht dafür die 116117 als Grundlage. Wer Termine zuteilt, entscheidet damit auch, ob sie erreichbar sind. Als Aufgabe hat das bisher niemand beschrieben.

Die Kassen gaben 2024 für Fahrkosten rund 9,6 Milliarden Euro aus, 2019 waren es etwa 5,5 Milliarden. Rund 48 Prozent davon entfielen auf Rettungswagen, also auf Fahrten, die niemand im Voraus plant.

Für einen Klinikvorstand, eine KV oder eine Kasse läuft das auf eine Frage hinaus: Wenn ein Teil der leeren Stühle ein Wegeproblem ist, wer im deutschen System ist dann dafür zuständig, dass der Patient ankommt?

Vier Zonen der Anreise

Unsere Antwort wird nicht jedem gefallen. Zuständig ist, wer den Termin vergibt, nicht wer die Fahrt bezahlt. Die Ausfallgebühr verlagert die Kosten eines Planungsfehlers auf die Kassen, ohne den Fehler zu beheben.

Das wird deutlicher, wenn man Patienten nicht nach Diagnose sortiert, sondern danach, was sie für den Weg brauchen:

• Zone 1, gesichert: Krankentransportwagen oder Taxischein mit Genehmigungsfiktion. Hier funktioniert die Regel.
• Zone 2, Antrag: Diese Patienten sind vergleichbar eingeschränkt, haben aber weder Merkzeichen noch einen passenden Pflegegrad. Ein Anspruch ist möglich, allerdings nur mit vorheriger Genehmigung. Der Antrag läuft, der Termin rückt näher.
• Zone 3, dazwischen: Diese Patienten brauchen keinen Wagen. Sie brauchen einen Arm, eine Begleitung oder eine Fahrt dorthin, wo kein Bus fährt. Dazu gehören Pflegegrad 1 und 2, wer nach einem Sturz vorübergehend nicht gut gehen kann, und wer auf dem Land ohne Auto lebt. Für sie gibt es keine Regel.
• Zone 4, Erinnerung: Diese Patienten könnten kommen und vergessen es. Eine Nachricht am Vortag genügt.

Wie groß Zone 3 ist, misst niemand. Eine Untergrenze lässt sich aber berechnen. Ende 2023 waren rund 5,7 Millionen Menschen pflegebedürftig, etwa 40 Prozent davon in Pflegegrad 2. Gerechnet: 5,7 Millionen × 0,40 ≈ 2,3 Millionen Menschen, die offiziell als pflegebedürftig gelten und dennoch keinen Regelanspruch auf eine Fahrt zur ambulanten Behandlung haben. Das ist keine Zahl versäumter Termine. Es ist die Gruppe, in der das Risiko liegt, und Pflegegrad 1 sowie alle ohne Auto und ohne Pflegegrad sind darin noch gar nicht enthalten.

Wer es trotzdem schafft, zahlt dafür: 10 Prozent des Fahrpreises, mindestens 5 und höchstens 10 Euro pro Fahrt. Hin und zurück sind das mindestens zehn Euro, nur dafür, dass man kommt. Wer nicht kommt, soll nach dem KBV-Vorschlag zehn bis zwanzig Euro kosten, zahlbar von der Kasse.

In Portugal ist die Lage schlechter. Dort hängt der kostenfreie, nicht dringliche Krankentransport in der Regel an wirtschaftlicher Bedürftigkeit plus klinischer Bedingung. Das deutsche Kriterium, das nach der Funktion fragt, ist eindeutig besser. Beide Systeme haben aber dieselbe Lücke: Sie kennen die Trage und den Wagen, nicht den Arm.

Der stärkste Einwand

Die Kassen werden widersprechen, und zwar mit guten Gründen. Die Fahrkosten sind in fünf Jahren um rund drei Viertel gestiegen, und jede Ausweitung treibt sie weiter. Der GKV-Spitzenverband lehnt die Gebühr zudem ab: Ein immer tieferer Griff in die Taschen der Beitragszahlenden löse keine Probleme. Und viele Patienten, die fehlen, haben schlicht vergessen.

Das ist alles richtig. Genau deshalb geht es nicht um einen neuen Anspruch für alle. Es geht darum, die Zone zu kennen, bevor der Termin vergeben wird. Für Zone 4 reicht eine Nachricht, Zone 1 hat ihren Schein, und in Zone 2 muss der Antrag früher gestellt werden. Eine neue Antwort braucht nur Zone 3. Ob sie bei der Pflegekasse, der Kommune oder im Ehrenamt liegt, lässt sich erst entscheiden, wenn man weiß, wie viele Menschen dort stehen.

Was das für die einzelnen Akteure bedeutet

Krankenhausvorstände: Kliniken dürfen bei der Entlassung Krankenbeförderung verordnen. Wer Leistungen bündelt und damit Wege verlängert, sollte für jeden Nachsorgetermin die Zone des Patienten im Entlassbrief festhalten.

Hausarztpraxen und Primärversorgung: Die künftige Lotsenrolle umfasst auch den Weg. Die Zone gehört deshalb auf die Überweisung, so selbstverständlich wie die Dringlichkeit.

Krankenkassen: Fahrkosten sind nicht nur ein Kostenblock, sondern auch ein Signal. Ein erster Schritt wäre, die Bearbeitungszeit für Genehmigungen in Zone 2 neben die Vorlaufzeit der Facharzttermine zu legen.

G-BA, BMG und Länder: Die Krankentransport-Richtlinie kennt Fahrzeuge, aber keine Begleitung, und die Krankenhausplanung rechnet in Pkw-Minuten. Das Gesetz zum Primärversorgungssystem sollte die Erreichbarkeit zum Kriterium der Terminvergabe machen.

Derselbe Stuhl, drei Monate später

Wieder Dienstag, 9.40 Uhr, dieselbe Praxis. Der Kalender ist so voll wie zuvor. Diesmal stand aber auf der Überweisung, dass die Patientin nicht allein kommen kann, und die Praxis wusste das, bevor der Bus abfuhr. Die Rheumatologin untersucht endlich die Hände, deren Bilder seit dem Winter in der Akte liegen. Die Frau muss sich nicht noch einmal überweisen lassen und nicht noch einmal Wochen warten. Wie aus einer Frage am Tresen ein Ablauf wird, der zwischen Hausarzt, Facharzt, Klinik und Kasse hält, ohne dass jemand eine Stunde länger telefoniert, erzählt dieser Text nicht. Genau daran arbeiten wir bei CW1 jeden Tag.

Der Stuhl ist besetzt.