För ett bättre hälso och sjukvårdssystem. Del 3: Problemet med felstyrd vård

Fråga nästan vem som helst hur man åtgärdar ett hälso- och sjukvårdssystem i kris och svaret kommer innan du hunnit ställa klart frågan. Mer finansiering. Fler läkare, fler vårdplatser, mer budget. Det är den enda recept som förenar varje politiskt parti i Europa vilket i sig är anledning nog att vara skeptisk.

För utgifterna är i stort sett inte problemet. OECD-genomsnittet ligger nu på över 9 % av BNP för hälso- och sjukvård, varav ungefär tre fjärdedelar är offentliga medel. Budgetarna har ökat under lång tid. Ändå kvarstår köerna, väntetidsgarantierna infrias inte och patienter väntar månader på en remiss som de till slut infinner sig till personligen med sina egna papper under armen, från rum till rum.

Om mer pengar vore botemedlet skulle de bäst finansierade systemen vara de mest välfungerande. Det är de inte.

En femtedel av pengarna är redan borttappade

Här är siffran som borde omforma hela samtalet.

Upp till en femtedel av all hälso- och sjukvårdsutgifter inom OECD bidrar lite eller inte alls till människors hälsa och skulle kunna omfördelas till bättre ändamål.

OECD, Tackling Wasteful Spending on Health (2017)

Läs det långsamt. Inte en femtedel av nästa ökning. En femtedel av alltihop. I en sektor som spenderar mer än 9 % av BNP är det en enorm pool av pengar som redan är insamlade, redan spenderade och redan bortkastade utan att åstadkomma något.

Vart femtedelen tar vägen

OECD är ovanligt precis när det gäller var pengarna försvinner. I stora drag fördelar det sig på fyra områden:

• Klinisk vård med lågt värde som inte ger någon nytta: prover som inte förändrar något beslut, åtgärder som inte förbättrar något utfall.
• Förebyggbar skada. Ungefär var tionde patient skadas under sitt eget behandlingsförlopp. OECD beräknar nu att behandlingen av följderna av undvikbara säkerhetsbrister kostar ungefär 606 miljarder US-dollar per år nära 9 % av alla hälso- och sjukvårdsutgifter, mer än Japans samlade årliga hälsobudget.
• Administrativa kostnader som inte tillför något som en patient någonsin skulle märka eller värdesätta.
• Bedrägeri och fel, som OECD uppskattar till mer än 6 % av hälso- och sjukvårdsutgifterna.

Men en stor och fullt åtgärdbar del av slöseriet är något enklare än allt detta. Det är patienter som behandlas i fel och dyraste vårdmiljö.

Fel vårdmiljö är den dyra

Det här är kärnan i det hela, och det är värt att vara precis.

Tänk på en man med typ 2-diabetes vars tillstånd aldrig riktigt är under kontroll. Det är svårt att få tider, råden kommer i fragment, de tidiga varningstecknen går obevakade. En natt förvärras en fotinfektion och han läggs in som akutfall. Det inläggningstillfället är kostsamt, i hög grad undvikbart och fullständigt typiskt. Inget av de resurser som behandlar honom saknades i systemet. De anlände helt enkelt år för sent, i byggnadens dyraste rum.

Multiplicera honom över en hel kontinent och du får siffrorna.

• Sjukhusinläggningar för tillstånd som diabetes, astma, KOL och hjärtsvikt — alla i hög grad undvikbara med stark primärvård står för 5,8 % av alla vårddagar. År 2016 kostade de 21,1 miljarder US-dollar i 30 OECD-länder.
• En avsevärd andel av akutinläggningarna, med OECD:s egna ord, hade kunnat hanteras inom primärvården eller av patienterna själva med rätt stöd.

Och mycket av slöseriet börjar långt innan någon når ett sjukhus. Uppskattningar av olämplig antibiotikaförskrivning inom primärvården spänner från 45 % till 90 % av recepten. En fjärdedel av patienter med kroniska tillstånd i EU fick inte något av de rekommenderade förebyggande proven under det senaste året. Det är de billiga tidiga stegen som hoppas över och som sedan återkommer som de dyra sena.

En sjukhussäng är det dyraste rummet i hälso- och sjukvården. Vi fyller en betydande andel av dem med människor som aldrig borde ha behövt dem.

Kapacitet är inte den bindande begränsningen

Instinkten att bygga ut kapaciteten krockar rakt med OECD:s egna slutsatser: primärvården har i stort sett inte lyckats hålla människor borta från sjukhuset, och det botemedel man rekommenderar är inte helt enkelt mer av allt. Det handlar om att göra saker annorlunda genom bättre samordning mellan vårdgivare och bättre utnyttjande av resurser och incitament.

Sverige, som vi berörde förra veckan, illustrerar detta på ett obehagligt sätt. Landet har en av de högsta läkartätheterna i Europa och kan ändå inte uppfylla en väntetidsgaranti som funnits i lagboken sedan 2010. Klinikerna finns där. Styrningen gör det inte. Att tillföra fler läkare i ett system som inte kan lotsa dem till de patienter som behöver dem höjer i stort sett bara kostnadsbasen.

Kapacitet är en insatsfaktor. Lösta ärenden är resultatet. De flesta system mäter och finansierar det förra medan de tyst misslyckas med det senare.

Vad det innebär för det ekonomiska argumentet

Om en femtedel av pengarna redan är bortkastade, och den största undvikbara andelen av det handlar om felstyrd vård, vänds reformekonomin upp och ned.

Ett lager av kontinuerlig vård det som den här serien har byggt upp mot presenteras vanligtvis som något man betalar extra för. Siffrorna säger tvärtom. Dess enda uppgift är att placera patienter i rätt miljö vid rätt tidpunkt och stänga ärendet innan det eskalerar till den dyra avdelningen. Det är inte nya utgifter. Det är återvunna utgifter.

Uttryckt rakt på sak:

• Pengarna för att finansiera samordning finns redan inne i systemet bundna i undvikbara inläggningar och förebyggbar skada.
• Varje ärende som löses inom primärvården i stället för på en akutmottagning är en besparing, inte en kostnad.
• Måttet på lösta ärenden från Del 2 är också det finansiella måttet. Avslutade ärenden är billigare än öppna som lämnas att driva iväg.

Det är därför det ärliga argumentet för kontinuerlig vård inte är "spendera mer för att vårda bättre." Det är: "sluta betala för konsekvenserna av felstyrd vård, och använd en bråkdel av det du återvinner för att göra styrningen rätt."

Frågan för den som håller i budgeten

Så nästa gång ett hälso- och sjukvårdssystem begär en större budget finns det en föregående fråga värd att ställa först:

Innan vi tillför mer pengar hur mycket av det vi redan spenderar betalar för patienter på fel ställe?

Om OECD ens är ungefär rätt är svaret: tillräckligt för att finansiera lösningen flera gånger om. Bristen är verklig på vissa ställen, och Del 1 låtsades inte om annat. Men det är inte det första problemet. Det första problemet är att vi fortsätter att köpa mer kapacitet för att mata ett system som förlorar en femtedel av allt vi ger det.

Nästa vecka, den sista delen. Vem ska äga det här lagret, vem ska betala för det, och hur bygger man det utan att i tysthet återskapa det tvådelningssystem som startade hela det här samtalet.

Källor

1. OECD (2017), Tackling Wasteful Spending on Health, OECD Publishing, Paris. doi.org/10.1787/9789264266414-en. On the one-fifth of spending that is wasteful, the one-in-ten patients harmed, fraud and error above 6%, and emergency admissions treatable in primary care.
2. OECD (2020), Realising the Potential of Primary Health Care, OECD Publishing, Paris. doi.org/10.1787/a92adee4-en. On avoidable hospitalisations (5.8% of bed-days, USD 21.1 billion across 30 countries in 2016), inappropriate antibiotic prescribing, and missed preventive care.
3. OECD (2022), The Economics of Patient Safety, OECD Health Working Paper No. 145, OECD Publishing, Paris. On the roughly USD 606 billion annual cost of treating avoidable harm. one.oecd.org.
4. European Observatory on Health Systems and Policies (2023), Health Systems and Policy Monitor: Sweden. eurohealthobservatory.who.int. On the statutory waiting-time guarantee that has never been met.

Del 3 av en serie i fyra delar. Del 2 behandlade varför samordning misslyckas. Del 4 behandlar ägandeskap, finansiering och risken för ett tvånivåsystem.