Föreställ dig en 74-årig kvinna med diabetes, hjärtsvikt och en höft som behöver bytas ut. På ett bra europeiskt sjukhus kommer hon att träffa skickliga läkare, var och en fokuserad på sin egen specialitet. Endokrinologen hanterar hennes blodsockervärden, kardiologen tar hand om hennes hjärta och ortopeden tar hand om hennes höft. Men ingen övervakar hennes vård som helhet. Hon är den enda som går på alla tre besöken och berättar sin historia från den ena läkaren till den nästa, trots att hon är den som är minst lämpad att göra det.
Det här är inte bara ett samordningsproblem som väntar på att inträffa. Det är så saker vanligtvis fungerar. Därför vill jag fokusera på en svår punkt: samordnad vård är den överenskomna lösningen i europeisk hälso- och sjukvårdspolitik, men den här typen av konsensusslösningar fungerar sällan. Alla använder begreppet, men få förändrar faktiskt det som spelar roll.
Alla är redan överens
Det är värt att stanna upp vid detta, eftersom det är lätt att förväxla samsyn med framsteg.
OECD har tillbringat år med att förklara att åldrande befolkningar och kroniska sjukdomar kräver vård som hänger ihop längs hela vårdvägen, inte levereras i åtskilda episoder. Datan bakom det är inte subtil. Allmänläkare utgör nu färre än tre av tio läkare inom OECD, allmänläkarnas andel har minskat med mer än en femtedel i flera länder på under två decennier, och patienter rapporterar konsekvent att systemets olika delar inte talar med varandra.
Inget av detta är omtvistat. När en minister reser sig och lovar "integrerad, patientcentrerad, samordnad vård" finns det ingen motpart som argumenterar för fragmenterad, läkarcentrerad, sönderstyckad vård. Alla är redan på samma sida.
Alla är överens. Nästan ingen lyckas. Avståndet mellan dessa två meningar är hela ämnets kärna i den här artikeln.
Vad broschyrerna utelämnar
Om engagemang vore tillräckligt skulle resultaten vara synliga vid det här laget. Det är de inte.
När forskare gick tillbaka och granskade de systematiska översikterna om integrerad vård i hopp om att lära sig vad som faktiskt fungerar, fann de något nedslående. I en översikt från 2023 i BMC Health Services Research som täckte 22 separata systematiska översikter var programmen så olika varandra och resultaten så inkonsistenta att inget tydligt mönster framkom. Vissa översikter fann verkliga fördelar. Andra fann ingen skillnad alls jämfört med vanlig vård. Den enda fråga som alla helst ville ha svar på vilka specifika ingredienser som får integrerad vård att fungera gick helt enkelt inte att identifiera utifrån befintliga belägg.
Det europeiska facit säger samma sak. En studie från 2014 i Health Affairs jämförde satsningar på integrerad vård i Tyskland, Nederländerna och England med samma metod för alla tre. Resultaten var blandade över hela linjen. Vissa kliniska mått och processmått förbättrades, leverantörernas tillfredsställelse steg, men patientupplevelsen förbättrades på vissa ställen och var oförändrad eller sämre på andra. Den nederländska sjukdomshanteringsmodellen lyckades med det sällsynta konststycket att markant öka kostnaderna.
De engelska pilotprojekten är det mest avslöjande detaljerna. Planerade sjukhusinläggningar sjönk, precis som planerat. Men akuta inläggningar ökade faktiskt jämfört med kontrollgruppen. Programmet lyckades flytta runt aktivitet i systemet utan att på ett tillförlitligt sätt förhindra de kriser det hade byggts för att förebygga.
Sverige är det tydligaste varnande exemplet av alla. Landet lagstadgade sin garanti för väntetider i hälso- och sjukvården 2010, har stärkt den sedan dess och hällt miljarder kronor på att korta köerna, inklusive nya pengar i årets budget. Enligt European Health Observatorys redogörelse har den garantin aldrig uppfyllts en enda gång. Och när en svensk region byggde ett digitalt register för att spåra väntetider i realtid fann forskare senare att kliniker ofta inte använde de data registret producerade. Verktyget fanns. Beteendet förändrades inte. Ingenting följde.
Ett program kan bära alla moderna inslag, varje dashboard och varje samordnare, och ändå inte förändra någonting.
Varför pengarna är nyckelfrågan
Det är värt att vara konkret om varför finansieringen avgör så mycket.
Under ersättning per prestation, den dominerande modellen i de flesta europeiska länder, betalas varje aktör för den aktivitet de personligen utför: konsultationen, undersökningen, ingreppet, inläggningen. Ingen betalas för det enda patienten faktiskt vill ha: att problemet löses med så få av dessa steg som möjligt. I den världen är samordning obetalt overhead. Det är den enda uppgiften som ingendera partens inkomst beror på, vilket är precis varför det är den uppgiften som tyst faller bort.
Man kan hålla hur många workshops som helst om att arbeta tillsammans. Om lönen fortfarande kommer för aktivitet och inte för lösning kommer systemet att fortsätta optimera för aktivitet.
Vad undantagen gjorde annorlunda
Det är därför värt att noga studera de få platser som faktiskt rörde på siffrorna, för de delar något – och det är inte organisationsschema.
Gesundes Kinzigtal i sydvästra Tyskland är det fall man ständigt återvänder till. Det som fick det att fungera var inte ett smartare flödesschema eller ett större samordningsteam. Det var pengarna. Ett regionalt förvaltningsbolag, det lokala läkarnätverket och två lagstadgade försäkringsbolag tecknade ett avtal om delade besparingar som gjorde dem gemensamt ekonomiskt ansvariga för hälsan hos den inskrivna befolkningen ungefär 33 000 försäkrade. Om den befolkningen blev friskare och kostnaderna för dess vård sjönk delade de på besparingarna. För första gången pekade incitamentet mot utfallet snarare än mot aktivitetsvolymen.
Varje medlem väljer en "förtroendeläkare" som tillsammans med dem upprättar gemensamma hälsomål och förblir ansvarig för deras vård genom hela systemet. Äntligen äger någon ärendet. Modellen har funnits sedan 2005 och utvärderats externt i över ett decennium – mer än vad nästan någon av dess efterföljare kan hävda.
Det enda designvalet åstadkom vad år av flödesnyperspektiv på andra håll inte hade gjort. Det gav någon ett verkligt skäl att äga hela patienten, inte bara det segment som bar specialitetens namn.
Det här är den del som sektorn fortsätter att gå förbi. Samordning är inte en aktivitet man klistrar på. Det är en konsekvens av det ansvarsutkrävande man skapar. Där ingen är ansvarig för det lösta ärendet förfaller "samordning" tyst till fler möten, fler remisser och en tjockare journal som fortfarande reser i patientens egna handväska.
De två saker som måste förändras
I praktiken har nästan varje program som fungerar gjort två ointressanta saker, och nästan varje program som misslyckas har hoppat över minst en av dem.
- Någon äger ärendet. Inte ett steg i det. Hela ärendet, från den obesvarade frågan till den slutna cirkeln. I dag är den ägaren vanligtvis patienten, som standard – vilket innebär att det inte finns någon ägare alls.
- Pengarna följer lösningen, inte aktiviteten. En kö kan krympa medan patienter ger upp eller söker sig till privat vård; siffran förbättras men personen gör det inte. Den ärliga enheten är det lösta ärendet: öppnat, remitterat, behandlat, avslutat, med ett journalunderlag som följer patienten och inte tvärtom.
Att knyta en samordnare till ett system som fortfarande betalar per besök och per åtgärd tillför inte kapacitet. Det tillför kostnad, en ny jobbtitel och ett nytt lager av administration kring samma trasiga resa.
Den enda frågan som spelar roll
Frågan är inte om man ska samordna. Den debatten avslutades för år sedan, och samordning vann på pappret, överallt.
Frågan som varje hälso- och sjukvårdsledare borde tvingas besvara är snävare och mycket mer obekväm:
Har vi förändrat vem som är ansvarig för patienten och hur det ansvaret ersätts? Eller har vi ritat ett snyggare diagram och kallat det reform?
Om det är diagrammet vet vi redan hur historien slutar. Vi har kvittona.
Nästa vecka: pengarna. Europa underfinansierar i stort sett inte sina hälso- och sjukvårdssystem. Det leder dem fel. Och det slöseri som redan syns öppet i bokföringen skulle mer än väl räcka för att betala för lösningen.
Källor
- OECD (2020), Realising the Potential of Primary Health Care, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris. On the falling generalist share and patient-reported gaps in coordination.
- Rohwer A. et al. (2023), "Models of integrated care for multi-morbidity assessed in systematic reviews: a scoping review," BMC Health Services Research 23:894. doi.org/10.1186/s12913-023-09894-7. On heterogeneity and the missing evidence for effective components.
- Busse R., Stahl J. (2014), "Integrated Care Experiences and Outcomes in Germany, the Netherlands, and England," Health Affairs 33(9). doi.org/10.1377/hlthaff.2014.0419. On mixed results, rising Dutch costs, and the English emergency-admission finding.
- Hildebrandt H. et al. (2010), "Gesundes Kinzigtal Integrated Care: improving population health by a shared health gain approach and a shared savings contract," International Journal of Integrated Care. See also the 10-year INTEGRAL evaluation: Schubert I. et al. (2019), BMJ Open 9(1):e025945. doi.org/10.1136/bmjopen-2018-025945.
- European Observatory on Health Systems and Policies (2023), Health Systems and Policy Monitor: Sweden. eurohealthobservatory.who.int. On the statutory waiting-time guarantee never being met.
- Stockholm School of Economics (2024), research summary, study published in Information and Organization. hhs.se. On clinicians not using the waiting-time data the registry produced.
Del 2 av en serie i fyra delar. Del 1 behandlade grunderna. Del 3 behandlar ekonomin bakom felstyrd vård.
