För en bättre sjukvård. Del 8: Det som mäts

Sju delar in håller argumentet ihop, men det vilar på ett antagande jag tyst har skjutit upp fram till nu. Man kan bara styra det man kan se.

Man kan inte sträva efter värde utan att mäta utfall. Man kan inte betala för att ett problem faktiskt löstes utan att följa upp om fallet avslutades. Man kan inte rikta insatser mot de dyra få utan att stratifiera befolkningen. Man kan inte bevisa att något av detta fungerade utan en kontrafaktisk jämförelse. Vart och ett av dessa är ett mätproblem, och det är där de flesta reformer tyst dör.

Den här sista delen handlar alltså om rörledningarna: mindre inspirerande än visionen, men betydligt mer avgörande.

Det ingen mäter

Kom ihåg Porters poäng från del 5: av de dussintals kvalitetsmått de flesta system samlar in är nästan inga utfallsmått. De är processmått. Följde vi stegen, körde vi testet, nådde vi målet.

Det enda som saknas är det enda som spelar roll för patienten: blev de bättre? Det fångas av det som inom fältet kallas patientrapporterade utfallsmått (PROM), den direkta frågan till patienten om smärta, funktion och om livet blev bättre. Organisationer som ICHOM har lagt över ett decennium på att bygga standardiserade uppsättningar av just detta. Verktygen finns. De flesta system använder dem fortfarande inte i stor skala.

Varför inte? För att det är genuint svårt:

• Att bygga, validera och översätta utfallsmått för varje diagnos är långsamt och dyrt.
• Att få rätt formulär till rätt patient vid rätt tillfälle, och sedan koppla svaret tillbaka till journalen, sätter de flesta IT-system på prov.
• Läkare och annan vårdpersonal, redan överbelastade, motsätter sig ännu en uppgift för datainmatning som verkar tjäna chefer snarare än patienter.

Inget av detta är ett skäl att hoppa över det. Det är ett skäl att behandla mätning som kärnan i bygget, inte som en eftertanke.

Data man har jämfört med data man behöver

System dränks i data och svälter på information. Skillnaden spelar roll.

Det mesta hälsodata är administrativ: faktureringskoder, aktivitetsräkningar, vårddagar. Användbart för att betala fakturor, nästan värdelöst för att bedöma värde. Det säger vad som gjordes och för vem, aldrig om det hjälpte.

Datan som driver ett värdebaserat system är av ett annat slag:

• Utfall, rapporterade av patienter, inte bara kliniska surrogatmått.
• Kostnad över hela vårdcykeln, spårad genom hela tillståndet, inte per enskild post. Mycket få system kan faktiskt summera kostnaden för en patients hela vårdresa över olika vårdinstanser.
• Länkade journaler som följer patienten mellan primärvård, sjukhus och hemmet, så att fallet får en enda sammanhängande historia i stället för ett dussin lösryckta fragment.

Den sista punkten är den tysta grunden för allt i den här serien. Patienten som äger sin egen samordning, från del 2, existerar för att hennes journal inte följer med henne. Fixa journalen, och man har löst en stor del av ägandeproblemet på köpet.

Feedbackloopen är poängen

Här är den mentala förskjutningen. Mätning är inte till för revisionen. Den är till för lärandet.

Porters egentliga argument var att utan att mäta utfall kan vårdgivare inte förbättras, eftersom de aldrig får reda på vad som fungerar. En sluten feedbackloop, man behandlar, man mäter resultatet, man justerar, är hur alla komplexa system blir bättre över tid. Sjukvården, unikt nog, har mestadels drivits utan en sådan. Den har flugit på processefterlevnad och hopp.

Mät utfall och kostnad per patient, återkoppla det till de som utför vården, och förbättring slutar vara ett direktiv och blir en vana.

Det är hela maskineriet: inte en instrumentpanel för ministeriet, utan en loop som låter ett vårdteam se sina egna resultat och bli bättre.

Hur man faktiskt bygger det

Man bygger inte detta genom att koka hela havet. De system som lyckas tenderar att sekvensera det:

• Börja med ett tillstånd, eller ett segment. Vanligtvis den komplexa, kostsamma gruppen från del 7, där värdet som står på spel motiverar insatsen. Bevisa loopen på en smal front.
• Mät utfall och kostnad över hela vårdcykeln för den gruppen. Även grovt. Ungefärligt rätt slår exakt värdelöst.
• Koppla betalningen till det. Delade besparingar villkorade av utfallen, enligt del 6, så att incitamentet och mätningen pekar åt samma håll.
• Ge en ägare ansvaret för fallet och datan, enligt del 4, så att ansvar och information ligger i samma händer.
• Bredda sedan. När loopen fungerar för en grupp, utöka den, tillstånd för tillstånd. Ungefär så här växte de trovärdiga integrerade vårdprogrammen, inte genom dekret utan genom expansion från en fungerande kärna.

Seriens avslutning

Kokar man ner åtta delar till en mening blir det så här. Europeisk sjukvård saknar inte medicin, eller för det mesta pengar. Den saknar ägarskap, rätt incitament och förmågan att se sina egna resultat.

Ingen av lösningarna är exotiska. Äg fallet. Betala för utfallet. Koncentrera insatserna på de få som behöver det mest. Mät vad som faktiskt händer och lär av det. Anledningen till att de är sällsynta är inte att de är okända. Det är att var och en kräver att man ger upp något bekvämt: volymen som ersättning per prestation betalar för, kontrollen som ett offentligt monopol vaktar, sysslandet som ser ut som framsteg.

Diagnosen var alltid den enkla delen. Designen är arbetet. Och designen ligger nu, äntligen, inom räckhåll.

Tack för att ni läste.

Källor

1. Porter M.E. (2010), "What Is Value in Health Care?", New England Journal of Medicine 363:2477-2481. Om utfall jämfört med processmätning och feedbackloopen för förbättring.
2. International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). ichom.org. Om standardiserade patientrapporterade utfallsuppsättningar.
3. Om svårigheter med PROM-implementering: översikter i BMC Medical Informatics and Decision Making och BMC Health Services Research (2021-2022).
4. OECD (2019), Health in the 21st Century: Putting Data to Work for Stronger Health Systems. Om klyftan mellan administrativ data och information som går att använda för utfall och värde.

Del 8 av serien, och den sista delen. Tidigare delar behandlade grunden, samordning, felstyrning, ägarskap, värde, betalning och de fås ekonomi.

Publicerat av CW1. Malm är CW1:s program för kontinuerlig vård för patienter: malm.care. Nortb är CW1:s driftspartner för kliniker och mottagningar:  nortb.com.