Del 6 slutade med en praktisk varning. Om man ska ta ansvar för utfallen hos en hel population bör man veta var kostnaden faktiskt ligger. Den ligger inte jämnt fördelad. Den ligger hos en förvånansvärt liten grupp.
Siffran är konsekvent i nästan alla sjukvårdssystem som undersökts. Ungefär 5% av patienterna står för runt hälften av alla kostnader. Går man ännu djupare blir bilden ännu skarpare: den översta 1%-gruppen kan stå för mer än en fjärdedel av totalen.
Reformens matematik är därför rättfram. Riktar man insatserna mot något utanför den gruppen är taket för vad som kan uppnås lågt. Detta är det viktigaste faktumet inom hälsoekonomi, och ändå budgeterar de flesta system fortfarande som om varje patient kostade ungefär lika mycket.
Vilka dessa människor är
De är inte en slumpmässig grupp oturliga. De delar en profil:
- Flera kroniska sjukdomar samtidigt. I en stor studie hade cirka två tredjedelar av de dyraste patienterna tillstånd som spände över tre eller fler kroppssystem.
- Frekventa sjukhusinläggningar, det är där kostnaden koncentreras. Ungefär hälften av högkostnadsgruppen hade minst en inläggning under ett år, jämfört med under 5% i den allmänna befolkningen.
- Psykisk hälsa vävd samman med det fysiska. Ångest, depression och kronisk smärta dyker upp gång på gång i de dyraste klustren.
I Belgien utgjorde personer med multimorbiditet nästan hälften av den studerade populationen och stod för omkring tre fjärdedelar av kostnaden. Samma mönster, annat land.
Och här är det som gör dem till rätt mål. Högkostnadspatienter med multimorbiditet tenderar också att ha den sämst koordinerade vården, mest dubbelarbete, störst otillfredsställda behov och sämst utfall. De är samtidigt de dyraste och de sämst omhändertagna. Slöseriet och lidandet drabbar samma människor.
Fällan i datan
Nu den ärliga delen, för den här serien säljer inga enkla vinster.
Att rikta insatser mot de få högkostnadspatienterna låter som gratis pengar. Det är det inte, av två skäl.
För det första, regression mot medelvärdet. Någon är dyr i år delvis för att de går igenom en dålig period. Vissa kommer bli billigare nästa år oavsett vad man gör. Alla observationsprogram som tar åt sig äran för den minskningen lurar sig själva. Det är därför det naiva upplägget "hitta topputgivarna och hantera dem" så ofta besviker så fort det möter en kontrollgrupp.
För det andra, och mer nedslående, är Camden. Camden Coalition drev världens mest kända hotspotting-program: intensiva team av sjuksköterskor och socialarbetare som omslöt patienterna med störst behov efter utskrivning. Det hyllades i åratal. Sedan körde någon det som en riktig randomiserad studie med 800 komplexa patienter. Resultat: ingen minskning av återinläggningar jämfört med sedvanlig vård. Ingen alls.
Vårdkoordinering ensamt, även när det görs väl, räckte inte för att förändra utfallen för de mest komplexa patienterna.
En senare analys visade att programmet faktiskt ökade antalet besök i primärvården. Det kopplade samman människor. Det ändrade bara inte slutmålet. Att koppla en patient snabbare till ett trasigt system är inte samma sak som att fixa det patienten faktiskt behöver.
Vad misslyckandet egentligen lär oss
Camden är inget argument mot att rikta insatser mot de få. Det är ett argument mot att tro att koordinering är ett lättviktigt tillägg.
Patienterna som driver kostnaden har medicinsk och social komplexitet sammanflätad: boende, isolering, missbruk, psykisk sjukdom, ovanpå diabetesen och hjärtsvikten. Ett veckovis uppföljningssamtal rör inte vid det. Koordinering som fungerar måste äga fallet med verklig djup, och måste ofta nå utanför kliniken helt in i de sociala drivkrafterna.
Lärdomen drar därför direkt tillbaka till resten av den här serien:
- Segmentera först. Stratifiera populationen efter behov och kostnad, och koncentrera den dyra, högintensiva modellen på de få som motiverar den. Ge alla andra något lättare.
- Gå djupt, inte brett. För de komplexa få misslyckas ytlig koordinering. Ägarskap måste vara verkligt, kontinuerligt och kopplat till socialt stöd.
- Mät mot ett kontrafaktiskt scenario. På grund av regression mot medelvärdet är det bara en kontrollerad jämförelse som visar om något faktiskt fungerade. Allt annat är en historia.
Var det här lämnar modellen
Sätt ihop del 5, 6 och 7 och formen blir tydlig.
Målet är värde. Man får det bara om man betalar för det. Och man koncentrerar insatsen där värdet faktiskt finns, i den lilla, komplexa, dåligt omhändertagna gruppen som spenderar pengarna och lider mest. Det är ingen slogan, det är en segmenteringsövning med en budget kopplad till sig.
Men inget av det fungerar om man inte kan se det. Man kan inte segmentera en population man inte har mätt, betala för utfall man inte spårar, eller bevisa ett kontrafaktiskt scenario utan data. Det är den sista pusselbiten.
Nästa vecka: mätproblemet, och hur ett system faktiskt byggs.
Källor
- Zulman D.M. et al. och relaterat arbete om högkostnadspatienter i det amerikanska Veterans Affairs-systemet. Om de 5% som står för ungefär hälften av kostnaderna, och de två tredjedelarna med tillstånd över tre eller fler kroppssystem.
- Wammes J. et al. och amerikanska MEPS-analyser. Om kostnadskoncentration, den översta 1%-gruppen som står för över en fjärdedel av kostnaderna, och sjukhusinläggning som den huvudsakliga kostnadsdrivaren hos patienter med stora behov.
- COMORB-studien (2024), sjukvårdsutgifter vid multimorbiditet i Belgien. Om multimorbiditet som utgör ungefär hälften av populationen och tre fjärdedelar av kostnaden.
- BJGP (2024), sjukdomsmönster hos högkostnadsindivider med multimorbiditet. Om heterogenitet och den framträdande rollen för psykisk hälsa i högkostnadskluster.
- Finkelstein A. et al. (2020), "Health Care Hotspotting: A Randomized, Controlled Trial", New England Journal of Medicine 382:152-162; samt uppföljningen i Health Affairs (2023). Om nollresultatet för återinläggningar och ökningen av ambulant vård.
Del 7 i serien. Del 6 handlade om hur man betalar. Del 8 handlar om mätning, data och att bygga systemet.