För en bättre hälso och sjukvård. Del 6: Du får vad du betalar för

Förra veckan avslutades med en renodlad idé: målet är värde de hälsoresultat som betyder något för en patient dividerat med kostnaden för att uppnå dem. Lätt att säga, men här är haken som ingen gillar.

Ett system betalar för det som belönas, och det får mer av det som det betalar för. Du kan inte stå på en scen och efterfråga värde samtidigt som din ekonomiavdelning fortfarande betalar för aktivitet, rad för rad. Ersättningsmodellen är inte en administrativ detalj under reformen. Den är reformen, och allt annat är bara dekoration.

Den här delen handlar därför om pengarnas mekanik: de fåtal sätt som du faktiskt kan betala för vård på, vad varje modell i det tysta uppmuntrar till, och varför de populäraste lösningarna oftast misslyckas.

Fyra sätt att betala och vad varje modell köper

Skalar man bort fackspråket finns det i huvudsak fyra sätt att ersätta en vårdgivare, vilket OECD beskriver som ett spektrum. Ju längre ner på listan du kommer, desto mer skiftar belöningen från "gjorde du saker?" till "blev patienten bra, till en rimlig kostnad?".

• Prestationsbaserad ersättning (Fee-for-service): Betalning per konsultation, röntgen eller ingrepp. Enkelt, transparent och roten till problemet: det betalar för volym, så volym är vad du får. Gör ett höftledsbyte, få betalt. Om det misslyckas och du måste göra om det, få betalt igen.
• Målstyrd ersättning (Pay-for-performance): Prestationsbaserad ersättning, plus en bonus om man når vissa kvalitetsmål. Vårdgivaren bär nästan ingen verklig risk; bonusen läggs bara ovanpå.
• Kapitering per vårdepisod (Bundled payments): Ett fast pris för hela vårdförloppet för ett tillstånd, från operation till återhämtning. Nu dras en omoperation från din egen marginal, så plötsligt blir det viktigt att göra rätt första gången.
• Befolkningsbaserad ersättning (Population-based payments): En vårdgivargrupp ansvarar för hälsoresultaten för en hel befolkning utifrån en given budget, och får behålla en del av det de sparar så länge kvaliteten upprätthålls. Detta är logiken kring delade besparingar (shared-savings) som låg bakom Kinzigtal i del 2.

De flesta europeiska system befinner sig nästan helt i toppen av denna lista, för att sedan hänga på små experiment längre ner och kalla det för en transformation.

Varför den enkla lösningen oftast misslyckas

När system beslutar sig för att "betala för kvalitet" väljer de nästan alltid målstyrd ersättning (pay-for-performance), eftersom det är minst disruptivt. Det är också den modell som har det svagaste vetenskapliga stödet.

Trots att modellen har införts i över ett dussin länder finns det anmärkningsvärt få bevis för att bonusar till vårdgivare för att nå specifika mål faktiskt har förbättrat vården. Det tydligaste exemplet är Storbritanniens Quality and Outcomes Framework, det största primärvårdsprogrammet av sitt slag i världen, som när det var som störst kopplade mer än en fjärdedel av en allmänläkares inkomst till prestationsmått. Efter två decennier är förbättringarna blygsamma och kostnadseffektiviteten genuint tveksam; enligt en noggrann uppskattning ligger programmet långt utanför vad NHS normalt skulle betrakta som prisvärt.

Värre är att betalning utifrån specifika mätetal förändrar beteenden på sätt som inte var tänkta:

• Det bjuder in till att "spela systemet" (gaming) att nå siffran utan att förbättra den underliggande vården.
• Det leder till tunnelseende, då uppmärksamheten flyttas till det som mäts och bort från allt som inte mäts.
• Det kan tränga ut den inre motivationen som gjorde duktiga yrkesutövare duktiga från början. Det finns även belägg för att det urholkade kontinuiteten i vården just det som den här serien argumenterar är allra viktigast.

Lärdomen ekonor från del 2 och del 5: Att bulta fast en bonus på en prestationsbaserad ersättning ändrar inte grundlogiken. Det lägger bara till ytterligare ett mål att jaga.

Var episodersättningar fungerar och var de spricker

Rör vi oss ett steg neråt har episodersättningar (bundled payments) ett bättre facit, men med en skarp begränsning.

Det mest studerade exemplet är det obligatoriska amerikanska paketet för höft- och knäledsbyten. Det gav verkliga men blygsamma besparingar, runt en procent eller så per vårdförlopp, utan någon mätbar kvalitetsförlust. En framgång, på sitt sätt. Men tittar man på hur besparingarna uppstod handlade det mest om att skära ner på den efterföljande vården inom rehabilitering och korttidsboenden. Dessutom betalades mycket av det systemet sparade direkt tillbaka till vårdgivarna i form av bonusar, så nettovinsten för betalaren blev mager. Endast ungefär hälften av sjukhusen lyckades spara något överhuvudtaget.

Viktigare är dock att notera varför det fungerade just där. Ett ledbyte är den ideala kandidaten för en episodersättning: ett avgränsat, förutsägbart ingrepp på en i övrigt ganska frisk patient, med en tydlig början, ett tydligt slut och ett resultat som är lätt att mäta.

Den patient som hela den här serien handlar om den multisjuka patienten vars vård inte har någon renodlad början eller slut är precis den patient som en episodersättning inte kan hantera.

Och det finns en varning i datan. Om du pressar incitamentet att skära ner för hårt sparar du inte pengar, du skjuter bara upp dem. Vissa episodsbaserade modeller visade fler återinskriftningar och sämre resultat för de sköraste patienterna. Ett incitament att spendera mindre är också ett incitament att göra mindre, och det är inte alltid samma sak.

Modellen som faktiskt passar för kontinuerlig vård

Vilket leder oss till botten av spektrumet, och det är ingen slump att det är där Kinzigtal hörde hemma.

Befolkningsbaserad ersättning med delade besparingar är den enda modell vars logik matchar ett löst fall över en hel människa, snarare än för ett enskilt ingrepp. Du gör en vårdgivargrupp ansvarig för hälsoresultaten för en definierad befolkning, ger dem en budget och låter dem behålla en del av det de sparar men bara om de uppmätta hälsoresultaten håller i sig. Se till att en patient blir genuint frisk och hålls borta från den dyra vårdavdelningen, så vinner alla.

Men den här modellen bär på två fellägen som du måste designa bort från dag ett:

• Snålhet (Skimping): Om du får betalt för att spendera mindre, kan det leda till att du helt enkelt underbehandlar. Skyddet mot detta är det som beskrevs i del 5: villkora varje euro av delade besparingar mot verkliga, patientrapporterade utfallsmått. Inga resultat, ingen bonus.
• Gräddfilsval (Skimming): Om du får betalt per frisk befolkning, kan du i det tysta försöka undvika de sjuka. Skyddet mot detta är det som beskrevs i del 4: fördela resurser efter kliniskt behov, där det offentliga systemet avgör vem som ingår, så att de komplexa patienterna inte kan sorteras bort.

Betala för befolkningen och resultatet, mät resultatet ärligt, och vägra låta någon handplocka sina patienter. Den kombinationen är svår att få till och sällsynt att hitta, vilket är precis varför den fungerar när den väl finns.

Den obekväma slutsatsen

Det finns ingen magisk ersättningsmodell. Varje modell drar i en enskild spak och bär på ett eget, förutsägbart fel. Prestationsbaserad ersättning köper volym. Målstyrd ersättning köper taktiskt sifferspel. Episodersättning köper effektiva ingrepp men kämpar med komplexa liv. Befolkningsbaserad ersättning köper samordnade incitament men frestar till snålhet och patientval.

Ersättningsreformer är därför nödvändiga, men långt ifrån tillräckliga. De skapar bara värde när de svetsas samman med de två saker som de tidigare delarna beskrev: ärlig mätning av resultat som betyder något, och en tydlig ägare som är ansvarig för fallet. Ändrar du checken utan att ändra på detta, har du bara köpt ett mer sofistikerat sätt att optimera fel sak.

Om du ska ta dig an hälsoresultaten för en hel befolkning är den första frågan dock brutalt praktisk: vilken befolkning, och var ligger kostnaden egentligen? Det visar sig att den ligger hos en förvånansvärt liten grupp människor.

Nästa vecka: De fåtaligas ekonomi var kostnad och värde koncentreras.

Källor

1. OECD (2016), Better Ways to Pay for Health Care, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris. doi.org/10.1787/9789264258211-en. Om spektrumet för ersättningsmodeller och design av delade besparingar.
2. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (2021), Strengthening Primary Care Delivery through Payment Reform; samt Mendelson A. et al. och relaterade översikter om målstyrd ersättning. Om det svaga vetenskapliga stödet för P4P.
3. Om det brittiska Quality and Outcomes Framework: "Modelling the cost-effectiveness of pay-for-performance in primary care in the UK" (2018), ouch "Is the evidence on the effectiveness of pay for performance schemes in healthcare changing? A meta-regression analysis" (2021). Om blygsamma, dyra och inkonsekventa effekter, samt taktiskt sifferspel och utträngningseffekter.
4. Om episodersättningar (bundled payments): "Evaluation of Economic and Clinical Outcomes Under CMS Mandatory Bundled Payments for Joint Replacements" (2019) samt Healthcare Value Hubs sammanställning av bevis för CJR-modellen (Comprehensive Care for Joint Replacement). Om blygsamma besparingar drivna av eftervård samt ojämna resultat.
5. Hildebrandt H. et al. (2010), "Gesundes Kinzigtal Integrated Care," International Journal of Integrated Care. Om den befolkningsbaserade modellen med delade besparingar.

Del 6 i serien. Del 5 frågade vad vi köper. Del 7 täcker de fåtaligas ekonomi: var kostnad och värde koncentreras.

Publicerad av CW1. Malm är CW1:s program för kontinuerlig vård för patienter:  malm.care. Nortb är CW1:s verksamhetspartner för kliniker och mottagningar: nortb.com.