De första fyra delarna i den här serien kretsade ständigt tillbaka till en enda fras: det lösta fallet. Inte det bokade besöket, inte det utförda ingreppet, inte den förkortade kön. Utan fallet som faktiskt avslutades, för patienten, till en rimlig kostnad.
Den intuitionen har ett namn, en litteratur och en Harvardprofessor bakom sig. Den här delen handlar om att ge konceptet dess rätta ram. Allt som de tre kommande delarna föreslår hur vi ska betala för vården, var vi ska koncentrera den, hur vi ska mäta den beror nämligen på att vi först enas om vad det är vi faktiskt försöker köpa.
Vi mäter fel sak
Gå in på nästan vilket vårdoperatör- eller system som helst och fråga hur det går. Du kommer att få siffror på aktivitet och tillgänglighet. Hur många konsultationer, hur många ingrepp, hur många vårdplatser, hur lång väntetid. Allt är verkligt, allt är viktigt, men inget av det är själva poängen.
År 2010 formulerade Michael Porter problemet skarpare än någon före eller efter honom. Målet för ett hälso- och sjukvårdssystem, menade han, borde vara värde. Och värde har en exakt definition: de hälsoresultat som uppnås för patienten, dividerat med kostnaden för att uppnå dem.
Värde: de hälsoresultat som betyder något för patienten, per spenderad euro över hela vårdkedjan.
Det ser nästan för enkelt ut för att vara användbart. Det är det inte. Det är nämligen nästan ingenting i dagens sjukvård som faktiskt mäts på det här sättet. Porter påpekade att av de 78 mått som användes i dåtidens mest utbredda kvalitetssystem, fångade alla utom fem processer snarare än resultat och inget av de fem var ett faktiskt slutresultat. Vi sätter betyg på oss själva baserat på om vi följde stegen, inte på om patienten faktiskt blev bättre.
Resultat handlar om vad patienten upplever, inte om vad vi gjorde
Täljaren är den svåra biten, och den del som de flesta "värdebaserade" program tyst hoppar över.
Ett hälsoresultat är inte att "knäprotesoperationen utfördes inom vårdgarantin". Det handlar om tillgänglighet. Ett resultat är om hon ett år senare kan gå uppför sina egna trappor utan smärta. Det handlar om huruvida mannen med diabetes har kvar sin fot. Det handlar om ifall patienten kom tillbaka till jobbet, fick sova hela natten, eller lyckades ta sig till bröllopet. Det är detta som människor faktiskt sökte vård för, och det är nästan aldrig detta som syns på ledningens instrumentpaneler.
Att mäta detta kräver ett genuint arbete, och en organisation vid namn ICHOM har ägnat över ett decennium åt just det. Sedan 2012 har de tagit fram standardiserade uppsättningar av patientcentrerade utfallsmått. Det handlar om de specifika frågor man ställer till patienter för att fånga om deras liv faktiskt förbättrades. Idag täcker dessa mått tillräckligt många tillstånd för att omfatta majoriteten av den globala sjukdomsbördan. Detta är maskineriet som förvandlar "resultat som betyder något" från en slogan till en siffra du kan spåra och jämföra.
Kostnad innebär hela resan, inte en enskild budgetpost
Nämnaren får istället folk att snubbla i motsatt riktning.
Kostnad, i Porters ekvation, är inte priset för en röntgenundersökning eller en vårdplatsnatt. Det är den totala kostnaden för hela vårdkedjan för ett specifikt tillstånd, från det första symptomet till det slutgiltiga avslutet. Och den distinktionen föder den mest kontraintuitiva idén inom hälsoekonomi den som den här serien har cirkulerat kring sedan del 3:
För att sänka den totala vårdkostnaden är det rätta draget ofta att spendera mer på vissa saker, så att du behöver betydligt mindre av allt annat.
Spendera mer på diabetessköterskan och patientutbildningen, och spendera enormt mycket mindre på amputationen och akutintaget. Läser du budgeten rad för rad är sköterskan en kostnad. Ser du till hela vårdkedjan är hon det billigaste du kommer att köpa på hela året. Ett system som budgeterar rad för rad kan inte se detta. Ett system som tänker i värde kan inte blunda för det.
Det ärliga förbehållet
Nu till den del som broschyrerna brukar utelämna eftersom den här serien har gjort det till en vana att lyfta just det.
Värdebaserad hälso- och sjukvård predikas betydligt mer än det praktiseras. Ordet "värde" används så pass löst att forskningsöversikter ständigt visar samma sak: de flesta projekt mäter en del av ekvationen och ignorerar resten. Konceptets kärnantaganden har sällan testats ordentligt i den kaotiska verklighet som präglar kronisk vård. Själva utfallsmåtten är dyra att ta fram, krångliga att koppla till rätt patient och ännu svårare att integrera i en fungerande klinisk vardag.
Värdebaserad vård är alltså inte en digital instrumentpanel du köper. Det är en disciplin du anammar. Precis som med samordning i del 2 är det inte samma sak att börja använda vokabulären som att faktiskt göra jobbet. Ett system som säger "värde" men fortsätter att räkna aktiviteter har inte förändrat någonting annat än sina PowerPoint-bilder.
Målet är lätt att formulera, men brutalt svårt att genomföra. Det är precis därför det är så viktigt att formulera det tydligt.
Varför detta är gångjärnet för allt som följer
Här är anledningen till att den här delen ligger precis där den ligger.
Om du accepterar att målet är värde resultat som betyder något per euro över hela vårdkedjan då upphör det "lösta fallet" från tidigare i serien att vara en metafor och blir istället en redovisningsenhet. Ett avslutat fall är ett levererat resultat till en viss kostnad. Det är värde, mätt i praktiken.
Och det sätter ramen för de tre frågor som resten av serien kommer att ta sig an:
- Om värde är vad vi vill ha, hur betalar vi då för det, när nästan varje system fortfarande betalar för volym? Det handlar nästa vecka om.
- Var vinner eller förlorar man mest värde, och vem borde vi fokusera på först?
- Och hur mäter vi det utan att drunkna, så att återkopplingsloopen faktiskt sluts?
Vi har ägnat fyra delar åt att slå fast att ingen äger patientens fall. Den här delen lägger till den ännu tuffare sanningen som vilar därunder: även där någon faktiskt gör det, mäter vi vanligtvis om de har varit sysselsatta inte om patienten har blivit bättre.
Ändra siffran du optimerar för, och allt i nästa led vem du betalar, hur, och för vad måste ändras med den.
Nästa vecka: Hur du faktiskt betalar för värde, och varför prestationsbaserad ersättning (fee-for-service) i det tysta saboterar nästan varje försök.
Källor
- Porter M.E. (2010), "What Is Value in Health Care?", New England Journal of Medicine 363:2477-2481. doi.org/10.1056/NEJMp1011024. Om värde som resultat per dollar över hela vårdkedjan, vikten av utfallsmått framför processmått, och att spendera mer på vissa tjänster för att minska behovet av andra.
- Porter M.E., Teisberg E.O. (2006), Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results, Harvard Business School Press. Om värdebaserad konkurrens och att mäta resultat som betyder något för patienterna.
- International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). ichom.org. Om standardiserade, patientcentrerade utfallsmått och deras räckvidd; se även "Outcomes That Matter to Patients: ICHOM as a Catalyst for Value-Based Care," NEJM Catalyst (2024).
- Om implementeringssvårigheter och konceptuell luddighet: översikter av värdebaserad vård och implementering av PROM (patientrapporterade utfallsmått), inklusive van der Nat et al. och relaterade arbeten i BMC Health Services Research and BMC Medical Informatics and Decision Making (2021-2022).
Del 5 i serien. Tidigare delar täckte grunden, varför samordning misslyckas, felstyrningsproblemet och vem som äger fallet. Del 6 handlar om hur man betalar för värde.