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Porquê a Responsabilidade 360 na Faturação de Cuidados de Saúde é Importante?

Porquê a Responsabilidade 360 na Faturação de Cuidados de Saúde é Importante?
Autor
Pedro Stark
18 de junho de 2024
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Na CW1, com uma abordagem estratégica envolvendo políticas claras, tecnologia, formação, colaboração e melhoria contínua, a Accountability 360 permite aos prestadores de cuidados de saúde manter a estabilidade financeira, o cumprimento e a qualidade na prestação de cuidados.


Gerir o ciclo de receitas pode ser uma batalha constante para os prestadores de cuidados de saúde. Uma estratégia eficaz para aumentar a captação de receitas é um processo chamado Accountability 360. Esta abordagem envolve rever exaustivamente as contas dos pacientes com um saldo de seguro zero para confirmar que o prestador recebeu o pagamento correto e total pelos serviços prestados.

 

Ao implementar a Accountability 360, os prestadores podem identificar quaisquer casos em que possam ter sido mal pagos, onde ocorreram erros de faturação ou onde as reclamações foram indevidamente negadas. Com esta informação, os prestadores podem então tomar as medidas necessárias para resolver estas questões e assegurar que recebem o reembolso legítimo pelos cuidados que prestaram.

 

A Accountability 360 atua como uma rede de segurança essencial, ajudando as organizações de cuidados de saúde a maximizar as suas receitas, mantendo a integridade financeira e o cumprimento. Ao tornar isto uma parte regular da sua gestão do ciclo de receitas, os prestadores podem simplificar os seus processos de faturação, minimizar as fugas de receitas e, no final, melhorar o seu desempenho financeiro global.

 

O Fardo Financeiro de Pagamentos Insuficientes e Reclamações Negadas

 

Muitos prestadores de cuidados de saúde enfrentam um problema preocupante: perdas financeiras substanciais a cada ano devido a pagamentos insuficientes e reclamações indevidamente negadas. Os números são bastante alarmantes. Um estudo recente do Advisory Board constatou que aproximadamente 25% dos hospitais sem fins lucrativos nos Estados Unidos estão a operar com prejuízo, com margens negativas.

 

Além disso, um relatório da American Hospital Association (AHA) revelou que os hospitais em todo o país forneceram um enorme valor de 41,6 mil milhões de dólares em cuidados não compensados em 2020. Esta cifra enfatiza o enorme fardo financeiro sobre as organizações de cuidados de saúde. Para abordar estas pressões e mitigar as perdas financeiras originadas por pagamentos insuficientes, reclamações negadas ou encargos perdidos, é essencial que os prestadores implementem processos sólidos. Estes processos devem assegurar que recebem o reembolso adequado pelos serviços que prestam.

 

Sem tais medidas, as organizações de cuidados de saúde correm o risco de perder receitas substanciais, o que pode afetar severamente a sua capacidade de operar eficazmente e prestar cuidados de alta qualidade aos seus pacientes.

 

A importância da Accountability 360 não pode ser dita o suficiente, uma vez que a indústria dos cuidados de saúde enfrenta enormes estatísticas:

 

• De acordo com um inquérito da Healthcare Financial Management Association (HFMA), a taxa média de negação hospitalar é de cerca de 10-15% do total de reclamações submetidas.

 

• Um estudo da Crowe Horwath constatou que até 1% da receita líquida de serviços ao paciente é perdida devido a fugas de integridade de encargos, que podem ser abordadas através de análises do ciclo de receitas.

 

• A investigação da Advisory Board Company sugere que as organizações de cuidados de saúde podem potencialmente aumentar as suas receitas em 3-5% através da otimização dos seus processos de gestão do ciclo de receitas.

 

• Um relatório da Black Book Research afirma que cerca de 80% das faturas médicas contêm erros, custando ao sistema de saúde dos EUA aproximadamente 210 mil milhões de dólares anualmente.

 

Os Benefícios da Accountability 360

 

1. Recuperação de Receitas

 

A Accountability 360 ajuda os prestadores de cuidados de saúde a recuperar receitas perdidas de pagamentos insuficientes, erros de codificação e discrepâncias de faturação. Especialistas da indústria estimam que os hospitais podem recuperar até 3% da receita líquida do paciente através da implementação eficaz deste processo. Ao rever exaustivamente as contas de seguro com saldo zero, os prestadores podem identificar e corrigir casos de pagamento insuficiente ou negação indevida de reclamações, assegurando que recebem o reembolso adequado pelos serviços prestados.

 

2. Prevenção de Negação  

 

Analisar contas com a Accountability 360 permite que os prestadores identifiquem padrões e causas raiz de negação de reclamações. Eles podem então implementar medidas corretivas para prevenir futuras negações. Com taxas médias de negação de reclamações de cuidados de saúde variando entre 5-10%, esta abordagem proativa minimiza fugas significativas de receitas.

 

3. Conformidade e Prontidão para Auditoria

 

A Accountability 360 ajuda as organizações de cuidados de saúde a manter a conformidade com contratos de pagadores, diretrizes de codificação e regulamentos. Ao manter registos precisos e atualizados através deste processo, os prestadores estão melhor preparados para auditorias e podem minimizar riscos de penalidades ou multas por não conformidade.

 

4. Melhoria de Processos  

 

As perceções da Accountability 360 podem informar melhorias de processos e formação de pessoal para práticas de faturação mais eficientes e precisas. As organizações de cuidados de saúde que priorizam iniciativas de gestão do ciclo de receitas como esta geralmente experimentam uma melhoria média de 10% no fluxo de caixa.

 

Implementar um Processo Eficaz de Accountability 360

 

Para maximizar os benefícios da Accountability 360, as organizações de cuidados de saúde devem considerar as seguintes melhores práticas:

 

1. Estabelecer Políticas e Procedimentos Claros: Desenvolver diretrizes abrangentes que delineiem o âmbito, frequência e metodologia da Accountability 360, assegurando consistência e responsabilidade em toda a organização.

 

Âmbito:

 

O processo de Accountability 360 deve cobrir todas as contas, incluindo:

• Contas operacionais
• Contas de salários  
• Contas a receber
• Contas a pagar
• Contas de cartão de crédito
• Contas de caixa pequeno
• Contas de investimento
• Quaisquer outras contas detidas pela organização

 

Frequência

 

A Accountability 360 deve ser conduzida mensalmente, com o seguinte calendário:

 

• Contas operacionais: Revistas dentro de 5 dias úteis após o fim do mês.
• Contas de salários: Revistas dentro de 3 dias úteis após cada ciclo de pagamento.  
• Contas a receber/pagar: Revistas dentro de 10 dias úteis após o fim do mês.
• Contas de cartão de crédito: Revistas dentro de 7 dias úteis após a data de encerramento do extrato.
• Contas de caixa pequeno: Revistas dentro de 5 dias úteis após o fim do mês. 
• Contas de investimento: Revistas dentro de 10 dias úteis após o fim do trimestre.

 

Metodologia  

 

Preparação

 

1. A equipa de Finanças deve compilar todos os extratos de conta, relatórios de transações e documentação de suporte para o período de revisão.
2. Quaisquer discrepâncias conhecidas ou itens pendentes devem ser identificados e documentados.

 

Processo de Revisão

 

1. Reconciliar todas as transações com a documentação de suporte correspondente (faturas, recibos, contratos, etc.).
2. Verificar a exatidão dos valores, datas e descrições das transações.
3. Identificar quaisquer transações ou documentação em falta.
4. Investigar e resolver quaisquer discrepâncias ou saldos pendentes.
5. Documentar todas as conclusões, resoluções e itens de ação.

 

Relatórios

 

1. Preparar um relatório abrangente que resuma as conclusões da revisão, incluindo:
  - Contas revistas
  - Discrepâncias identificadas  
  - Resoluções implementadas
  - Itens pendentes que requerem mais ação
2. O relatório deve ser revisto e aprovado pelo Gestor de Finanças ou Controlador.
3. Distribuir o relatório aos stakeholders relevantes (e.g. chefes de departamento, executivos) para transparência e responsabilidade.  

 

Responsabilidade

 

1. A equipa de Finanças será responsável por conduzir o processo de Accountability 360 e assegurar a sua conclusão atempada.
2. Os chefes de departamento e proprietários de contas serão responsáveis por fornecer a documentação necessária e resolver quaisquer discrepâncias ou itens pendentes relacionados com as suas respetivas contas.
3. O Gestor de Finanças ou Controlador supervisionará o processo global, revendo os relatórios e escalando quaisquer questões significativas para o nível apropriado de gestão.

 

Documentação e Manutenção de Registos  

 

1. Todas as conclusões de revisão, resoluções e documentação de suporte devem ser mantidas por um mínimo de 7 anos para fins de auditoria e conformidade.
2. Os registos eletrónicos devem ser armazenados de forma segura e regularmente copiados.
3. Os registos físicos devem ser mantidos num local seguro com acesso restrito.

 

Melhoria Contínua

 

1. O processo de Accountability 360 deve ser periodicamente revisto e atualizado para incorporar as melhores práticas e abordar quaisquer lacunas ou ineficiências identificadas.
2. O feedback dos stakeholders deve ser solicitado e considerado para melhorias de processo.
3. Quaisquer alterações ao processo devem ser comunicadas a todas as partes relevantes e documentadas nas diretrizes.

 

2. Aproveitar a Tecnologia e Automação: Implementar soluções avançadas de gestão do ciclo de receitas que possam automatizar o processo de Accountability 360, simplificando os fluxos de trabalho e melhorando a precisão e eficiência.

 

Reconciliação Automática de Contas

 

Implementar uma plataforma RCM com capacidades robustas de reconciliação de contas que possa automaticamente:

 

1. Obter Transações: Ligar-se de forma segura a todas as contas bancárias, contas de cartão de crédito e outros sistemas financeiros para obter dados de transações em tempo real.
2. Corresponder Transações: Utilizar algoritmos inteligentes de correspondência e aprendizagem automática para corresponder automaticamente transações a faturas, ordens de compra, contratos e outra documentação de suporte.
3. Identificar Discrepâncias: Assinalar quaisquer transações não correspondidas, entradas duplicadas ou discrepâncias entre valores de transação e documentação de suporte.
4. Reconciliar Contas: Reconciliar saldos de contas, verificando que todas as transações foram registadas e correspondidas com precisão, sem itens pendentes ou não resolvidos.

 

Automação de Fluxos de Trabalho  

 

Implementar recursos de automação de fluxos de trabalho dentro da solução RCM para simplificar o processo de Accountability 360:

 

1. Atribuição de Tarefas: Atribuir automaticamente tarefas e itens de ação a membros ou departamentos de equipa relevantes com base em regras e responsabilidades predefinidas.
2. Notificações e Lembretes: Configurar notificações e lembretes automáticos para que os membros da equipa resolvam atempadamente discrepâncias e itens pendentes.
3. Fluxos de Aprovação: Configurar fluxos de aprovação para conclusões de revisão, resoluções e relatórios, assegurando a supervisão e responsabilidade adequadas.
4. Trilhas de Auditoria: Manter trilhas de auditoria abrangentes de todas as ações tomadas, alterações feitas e aprovações concedidas dentro do sistema.

 

Relatórios e Análises

 

Aproveitar as capacidades de relatórios e análises da solução RCM para obter insights e melhorar o processo de Accountability 360:

 

1. Relatórios Personalizáveis: Gerar relatórios personalizados adaptados aos requisitos específicos da organização, incluindo resumos de reconciliação de contas, detalhes de discrepâncias e estados de itens de ação.
2. Dashboards em Tempo Real: Aceder a dashboards e visualizações em tempo real para monitorizar o progresso do processo de Accountability 360, identificar estrangulamentos e rastrear indicadores-chave de desempenho (KPIs).
3. Análise de Tendências: Analisar dados históricos para identificar padrões, tendências e áreas de melhoria no processo de Accountability 360.  
4. Relatórios de Exceção: Configurar relatórios de exceção para destacar contas ou transações que requerem atenção ou intervenção imediata.

 

Integração e Gestão de Dados

 

Assegurar a integração perfeita e a gestão de dados dentro da solução RCM:

 

1. Integração de Sistemas

Integrar a solução RCM com os sistemas financeiros existentes, sistemas de planeamento de recursos empresariais (ERP) e outras aplicações relevantes para assegurar a consistência dos dados e eliminar a entrada manual de dados.

 

2. Segurança de Dados

Implementar medidas robustas de segurança de dados, incluindo encriptação, controlos de acesso e auditoria, para proteger informações financeiras sensíveis.

 

3. Backup e Recuperação de Dados

Estabelecer procedimentos fiáveis de backup e recuperação de dados para salvaguardar contra perda ou corrupção de dados.

 

4. Governação de Dados

Desenvolver e fazer cumprir políticas e procedimentos de governação de dados para manter a integridade, exatidão e conformidade dos dados com os regulamentos relevantes.

 

3. Priorizar Contas de Alto Valor: Focar-se nas contas com maior potencial de reembolso ou naquelas com maior probabilidade de pagamentos insuficientes ou negações, assegurando que os recursos são alocados de forma eficaz.

 

Identificação de Contas de Alta Prioridade

 

1. Análise do Potencial de Reembolso

• Analisar dados históricos para identificar contas ou pagadores com o maior potencial de reembolso com base em fatores como volume de reclamações, taxas de reembolso e padrões de pagamento.
• Priorizar contas com contribuições significativas de receita ou aquelas com potencial para reembolsos aumentados através de melhores práticas de faturação ou negociação de contratos.

 

2. Avaliação de Risco de Pagamentos Insuficientes e Negações

• Avaliar contas ou pagadores com histórico de pagamentos insuficientes, negações ou atrasos de pagamento.
• Identificar razões comuns para pagamentos insuficientes ou negações, como erros de codificação, documentação em falta ou não conformidade com políticas de pagadores.
• Priorizar contas com maior probabilidade de pagamentos insuficientes ou negações com base nesta avaliação de risco.

 

3. Análise de Contratos de Pagadores

• Rever contratos de pagadores para identificar contas com regras de reembolso complexas, requisitos rigorosos de documentação ou potencial para disputas contratuais.
• Priorizar contas com termos contratuais intrincados ou aquelas com maior potencial para discrepâncias de reembolso.

 

Estratégias de Revisão Focadas

 

1. Equipas de Revisão Dedicadas:

• Atribuir equipas de revisão dedicadas ou especialistas para lidar com contas de alta prioridade, assegurando que estas contas recebem atenção e experiência focadas.
• Fornecer formação e recursos especializados a estas equipas para gerir eficazmente cenários complexos de reembolso e requisitos específicos de pagadores.

 

2. Documentação Reforçada e Trilhas de Auditoria:

• Implementar processos rigorosos de documentação e trilhas de auditoria para contas de alta prioridade, capturando informações detalhadas sobre transações, discrepâncias, resoluções e comunicação com pagadores.
• Manter registos abrangentes para apoiar recursos, negociações contratuais ou processos legais, se necessário.

 

3. Envolvimento Proativo de Pagadores:

• Estabelecer canais de comunicação proativos com pagadores para contas de alta prioridade, abordando potenciais problemas ou discrepâncias antes de escalarem.
• Colaborar com pagadores para resolver pagamentos insuficientes, negações ou disputas contratuais de forma atempada e eficaz.

 

4. Monitorização e Relatórios Contínuos:

• Implementar mecanismos robustos de monitorização e relatórios para contas de alta prioridade, rastreando indicadores-chave de desempenho (KPIs) como taxas de reembolso, taxas de negação e tempos de ciclo de pagamento.
• Rever e analisar regularmente estes relatórios para identificar áreas de melhoria e implementar ações corretivas conforme necessário.

 

4. Colaborar com Pagadores: Manter canais de comunicação abertos com pagadores e participar ativamente em fóruns ou grupos consultivos de pagadores para se manter informado sobre políticas e regulamentos em mudança que possam impactar o reembolso.

 

Colaboração com Pagadores

 

1. Estabelecer Canais de Comunicação:

• Identificar contactos-chave dentro das organizações de pagadores, incluindo representantes de relações com prestadores, especialistas em reembolsos e decisores de políticas.
• Agendar reuniões ou teleconferências regulares para discutir questões relacionadas com reembolsos, atualizações de políticas e potenciais áreas de melhoria.

 

2. Participar em Grupos Consultivos de Pagadores:

• Procurar oportunidades para aderir a grupos ou comités consultivos de pagadores que forneçam contributos sobre políticas de reembolso, diretrizes de codificação e procedimentos de processamento de reclamações.
• Contribuir ativamente para estes grupos, partilhando insights, melhores práticas e feedback da perspetiva da organização.

 

3. Colaborar em Programas-Piloto:

• Envolver-se com pagadores para participar em programas-piloto ou iniciativas destinadas a simplificar os processos de reembolso, testar novas tecnologias ou implementar modelos alternativos de pagamento.
• Fornecer feedback e dados valiosos para ajudar a moldar estes programas e assegurar que estão alinhados com as necessidades e objetivos da organização.

 

4. Abordar Desafios de Reembolso:

• Manter linhas de comunicação abertas com pagadores para abordar desafios específicos de reembolso, como pagamentos insuficientes, negações ou disputas contratuais.
• Trabalhar em colaboração com pagadores para resolver problemas, esclarecer políticas e identificar oportunidades de melhorias de processos.

 

Envolvimento na Indústria

 

1. Participar em Associações Profissionais

• Aderir a associações profissionais ou grupos industriais relevantes, como associações de gestão financeira de cuidados de saúde, organizações de gestão do ciclo de receitas ou sociedades de codificação e faturação.
• Participar em conferências, seminários e eventos de networking para se manter atualizado sobre tendências da indústria, alterações regulamentares e melhores práticas relacionadas com reembolsos e gestão do ciclo de receitas.

 

2. Contribuir para Publicações da Indústria

• Partilhar insights, estudos de caso e histórias de sucesso, contribuindo com artigos ou peças de liderança de pensamento para publicações ou fóruns online da indústria.
• Envolver-se em discussões e plataformas de partilha de conhecimento para aprender com pares e especialistas da indústria.

 

3. Monitorizar Atualizações Regulamentares e Legislativas

• Manter-se informado sobre alterações regulamentares e legislativas que possam impactar políticas de reembolso, diretrizes de codificação ou requisitos de conformidade.
• Participar em esforços de defesa ou fornecer feedback a legisladores e órgãos reguladores para representar os interesses da organização.

 

4. Colaborar com Parceiros da Indústria

• Estabelecer parcerias ou colaborações com parceiros da indústria, como fornecedores de tecnologia, empresas de consultoria ou instituições académicas, para explorar soluções inovadoras, conduzir investigação ou pilotar novas tecnologias relacionadas com a gestão do ciclo de receitas e otimização de reembolsos.

 

5. Monitorização e Melhoria Contínuas: Monitorizar e analisar regularmente os resultados da Accountability 360, identificando tendências e áreas de melhoria, e implementando ações corretivas conforme necessário.

 

Monitorização e Análise de Dados

 

1. Indicadores-Chave de Desempenho (KPIs):

• Estabelecer um conjunto de KPIs relevantes para medir o desempenho e eficácia do processo de Accountability 360, tais como:
Percentagem de contas reconciliadas dentro dos prazos-alvo
Número e valor de discrepâncias identificadas
Tempo de resolução para discrepâncias
Taxas de precisão de reconciliações de contas
Custos e utilização de recursos para o processo de revisão

 

2. Recolha e Relatórios de Dados:

• Implementar um sistema centralizado de recolha e relatórios de dados para capturar e consolidar dados de várias fontes, incluindo sistemas financeiros, soluções de gestão do ciclo de receitas e processos manuais.
• Gerar relatórios e dashboards regulares que forneçam insights sobre os KPIs e destaquem áreas de preocupação ou oportunidades de melhoria.

 

3. Análise de Tendências:

• Analisar dados e tendências históricas para identificar padrões, problemas recorrentes ou problemas sistémicos que possam estar a impactar o processo de Accountability 360.
• Investigar as causas raiz das tendências identificadas e desenvolver estratégias para as abordar proativamente.

 

4. Benchmarking:

• Participar em iniciativas de benchmarking da indústria ou colaborar com organizações pares para comparar métricas de desempenho e identificar melhores práticas.
• Aproveitar os dados de benchmarking para definir metas e objetivos realistas para a melhoria contínua.

 

Iniciativas de Melhoria

 

1. Otimização de Processos:

• Com base nas conclusões de monitorização e análise, identificar oportunidades para simplificar ou otimizar o processo de Accountability 360.
• Implementar melhorias de processo, como automação, aprimoramentos de fluxos de trabalho ou ajustes de alocação de recursos, para aumentar a eficiência e precisão.

 

2. Formação e Desenvolvimento:

• Fornecer oportunidades contínuas de formação e desenvolvimento profissional para a equipa envolvida no processo de Accountability 360.
• Assegurar que os membros da equipa estão equipados com os conhecimentos, competências e ferramentas mais recentes para desempenharem eficazmente os seus papéis.

 

3. Melhorias Tecnológicas:

• Avaliar e implementar novas tecnologias ou atualizações de sistemas que possam melhorar o processo de Accountability 360, como análises avançadas, aprendizagem automática ou automação de processos robóticos.
• Colaborar com fornecedores de tecnologia ou equipas internas de TI para identificar e implementar soluções adequadas.

 

4. Envolvimento de Stakeholders:

• Solicitar feedback e contributos de stakeholders, incluindo chefes de departamento, proprietários de contas e pagadores, para identificar áreas de melhoria e reunir insights sobre potenciais soluções.
• Envolver stakeholders nos processos de tomada de decisão e implementação para assegurar adesão e apoio.

 

5. Ciclo de Melhoria Contínua:

• Estabelecer um ciclo de melhoria contínua que envolva monitorização regular, análise, implementação de ações corretivas e avaliação de resultados.
• Criar uma cultura de aprendizagem e melhoria contínuas dentro da organização, encorajando os membros da equipa a identificar e sugerir oportunidades de otimização.

 

Esta abordagem transformadora permite que os prestadores mantenham a estabilidade financeira, a conformidade e a prestação de cuidados de qualidade, ao mesmo tempo que navegam nas complexidades da gestão do ciclo de receitas. Ao rever exaustivamente as contas, analisar dados e implementar as melhores práticas, as organizações podem identificar fugas de receita, simplificar os processos de faturação, assegurar a adesão aos regulamentos e melhorar a experiência da equipa. Abraçar a Accountability 360 garante operações futuras, impulsiona melhorias e apoia a sustentabilidade a longo prazo num panorama em constante mudança.

 

Referências:

 

Advisory Board Study on Nonprofit Hospital Margins: https://www.advisoryboard.com/topics/finance/resources/2022/nonprofit-hospital-margins-hit-new-lows-in-2021

American Hospital Association (AHA) Report on Uncompensated Care: https://www.aha.org/fact-sheets/2022-01-12-fact-sheet-uncompensated-care-cost

Healthcare Financial Management Association (HFMA) Study on Revenue Recovery: https://www.hfma.org/topics/revenue-cycle/publication/revenue-cycle-strategist/2021/revenue-cycle-strategist-june-2021.html

Medical Group Management Association (MGMA) Report on Claim Denial Rates: https://www.mgma.com/resources/revenue-cycle/claim-denial-management

Healthcare Financial Management Association (HFMA) Survey on Revenue Cycle Management Initiatives: https://www.hfma.org/topics/revenue-cycle/publication/revenue-cycle-strategist/2022/revenue-cycle-strategist-april-2022.html

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