Manter a ligação entre as etapas dos cuidados

A consulta pode terminar sem que todas as questões importantes fiquem esclarecidas. Pode ser necessário fazer chegar um relatório a outro profissional ou marcar exames complementares. O utente pode não saber a quem recorrer quando surge uma dúvida, nem como se articulam as diferentes etapas dos seus cuidados.

O Malm centra-se nessa articulação. A sua abordagem acompanha a pessoa ao longo das consultas e dos diferentes serviços, tendo em conta a informação e o apoio necessários em cada etapa.

Proposta de declaração

«O utente não deve ter de ser a única pessoa a manter a ligação entre todas as etapas dos seus cuidados. O nosso papel é ajudar a preservar essa continuidade, para que o próximo passo faça sentido à luz de todo o percurso anterior.»

Pedro Stark, CEO da CW1

Cinco componentes que apoiam a continuidade dos cuidados

O modelo de continuidade dos cuidados da CW1 assenta em cinco componentes interligadas:

Contexto do utente. Compreender o historial clínico, a documentação disponível, as necessidades e os objectivos de cada pessoa.

Orientação no sistema de saúde. Ajudar o utente a compreender o próximo passo e a orientar-se no percurso de cuidados adequado.

Coordenação. Articular os profissionais, a informação e as modalidades de acompanhamento relevantes para os cuidados do utente.

Acompanhamento. Apoiar o utente entre consultas e ajudá-lo a seguir os próximos passos acordados.

Perspectiva longitudinal. Analisar a informação ao longo do tempo para apoiar as questões a colocar, as conversas com os profissionais e a revisão do caso.

Contexto para a próxima decisão

Um novo relatório ou uma nova preocupação devem ser analisados à luz do percurso anterior. A perspectiva longitudinal introduz esse enquadramento nos cuidados, ligando a informação actual às avaliações e ao acompanhamento anteriores.

No Malm, esta perspectiva apoia a revisão documental e a orientação no sistema de saúde. A tecnologia ajuda a organizar a informação e a comunicação, enquanto a avaliação clínica e as decisões terapêuticas competem aos profissionais de saúde responsáveis.

A continuidade na prática

Considere-se o caso de um utente que sai de uma consulta de especialidade com um relatório, exames por marcar e uma consulta de seguimento prevista. Pode ainda precisar de ajuda para organizar a documentação, perceber que questões deve colocar a cada profissional e acompanhar os próximos passos.

No modelo do Malm, esse apoio pode incluir a revisão da documentação disponível, a orientação ao longo do percurso acordado e o acompanhamento entre consultas. Quando uma questão exige uma decisão clínica, essa decisão cabe ao profissional de saúde competente. O objectivo é ajudar o utente a compreender em que ponto do seu percurso se encontra e o que precisa de acontecer a seguir.

Responsabilidades claras na rede de cuidados

A continuidade depende da forma como as pessoas trabalham em conjunto. As entidades participantes precisam de funções claras, interlocutores definidos e condições adequadas de acesso à informação clínica. O consentimento e as preferências do utente, bem como a responsabilidade profissional de cada clínico, orientam a forma como essa coordenação é organizada.

A abordagem da CW1 foi concebida para funcionar em articulação com os profissionais de saúde e as entidades já existentes. Para os potenciais parceiros, o ponto de partida é um grupo de utentes definido e uma necessidade concreta de coordenação. A partir daí, podem ser acordados o âmbito da participação e as modalidades de acompanhamento.

Sobre a CW1

A CW1 desenvolve actividade na investigação e consultoria em saúde e na inovação dos percursos de cuidados. Através do Malm, aplica esse trabalho à orientação no sistema de saúde, à coordenação e ao acompanhamento longitudinal, com o objectivo de ajudar as pessoas a manter a continuidade dos seus cuidados.