Pergunte a quase qualquer pessoa como corrigir um sistema de saúde em dificuldades e a resposta chega antes de terminar a pergunta. Mais financiamento. Mais médicos, mais camas, mais orçamento. É a única receita que une todos os partidos políticos na Europa o que é, por si só, motivo de desconfiança.
Porque a despesa, no geral, não é o problema. A média da OCDE ultrapassa agora os 9% do PIB em saúde, cerca de três quartos dos quais em dinheiro público. Os orçamentos têm crescido durante anos. E ainda assim as filas persistem, as garantias de tempo de espera não são cumpridas e os doentes esperam meses por uma referenciação a que acabam por comparecer pessoalmente, transportando a sua própria documentação de sala em sala.
Se mais dinheiro fosse a solução, os sistemas mais bem financiados seriam os mais tranquilos. Não são.
Um quinto do dinheiro já está perdido
Eis o número que deveria reconfigurar toda a conversa.
Até um quinto de toda a despesa em saúde na OCDE contribui pouco ou nada para a saúde das pessoas, e poderia ser reorientado para melhor uso.
OCDE, Tackling Wasteful Spending on Health (2017)
Leia devagar. Não um quinto do próximo aumento. Um quinto do total. Num sector que gasta mais de 9% do PIB, isso representa uma enorme reserva de dinheiro já cobrado, já gasto e já sem produzir nada.
Para onde vai o quinto
A OCDE é invulgarmente específica sobre onde esse dinheiro se perde. Em termos gerais, em quatro categorias:
- Cuidados clínicos de baixo valor que não trazem benefício: exames que não alteram nenhuma decisão, procedimentos que não melhoram nenhum resultado.
- Danos evitáveis. Cerca de um em cada dez doentes sofre algum dano durante o seu próprio tratamento. A OCDE estima agora que tratar as consequências de falhas de segurança evitáveis custa aproximadamente 606 mil milhões de dólares por ano perto de 9% de toda a despesa em saúde, mais do que o orçamento anual total de saúde do Japão.
- Custos administrativos que não acrescentam nada que um doente alguma vez notasse ou valorizasse.
- Fraude e erro, que a OCDE estima em mais de 6% da despesa em saúde.
Mas uma parte grande e perfeitamente corrigível do desperdício é algo mais simples do que qualquer um destes pontos. São doentes a ser tratados no contexto errado e mais caro.
O contexto errado é o mais caro
Este é o cerne da questão, e vale a pena ser preciso.
Pense num homem com diabetes tipo 2 cuja condição nunca está devidamente controlada. As consultas são difíceis de obter, os conselhos chegam fragmentados, os sinais de alerta precoce ficam por vigiar. Uma noite, uma infecção no pé torna-se grave e ele é internado em urgência. Esse internamento é dispendioso, largamente evitável e completamente típico. Nenhum dos recursos que o tratam estava em falta no sistema. Chegaram simplesmente anos demasiado tarde, na sala mais cara do edifício.
Multiplique-o por um continente inteiro e obterá os números correspondentes.
- Os internamentos por condições como diabetes, asma, DPOC e insuficiência cardíaca em grande parte evitáveis com cuidados primários sólidos representam 5,8% de todos os dias de internamento hospitalar. Em 2016 custaram 21,1 mil milhões de dólares em 30 países da OCDE.
- Uma parte considerável das admissões de urgência, nas próprias palavras da OCDE, poderia ter sido tratada em cuidados primários ou gerida pelos próprios doentes com o apoio adequado.
E muito do desperdício começa muito antes de alguém chegar a um hospital. As estimativas de prescrição inadequada de antibióticos nos cuidados primários variam entre 45% e 90% das prescrições. Um quarto dos doentes com doenças crónicas na UE não realizou nenhum dos exames preventivos recomendados no último ano. São os passos baratos e precoces que se saltam e que mais tarde regressam como os passos tardios e dispendiosos.
Uma cama hospitalar é a sala mais cara dos cuidados de saúde. Estamos a preenchê-la, em proporção significativa, com pessoas que nunca deveriam ter precisado dela.
A capacidade não é o verdadeiro obstáculo
O instinto de aumentar a capacidade esbarra directamente na conclusão da própria OCDE: os cuidados primários não conseguiram, em geral, manter as pessoas fora do hospital, e o remédio que recomenda não é simplesmente mais de tudo. É fazer as coisas de forma diferente através de uma melhor coordenação entre prestadores e de um melhor uso dos recursos e incentivos.
A Suécia, referida na semana passada, ilustra o ponto de forma incómoda. Tem uma das maiores densidades de médicos na Europa e ainda assim não consegue cumprir uma garantia de tempo de espera que está nos livros desde 2010. Os clínicos estão lá. O encaminhamento não. Introduzir mais médicos num sistema que não os consegue dirigir para os doentes que deles precisam não faz, na maior parte das vezes, mais do que aumentar a base de custos.
A capacidade é um input. Os casos resolvidos são o output. A maioria dos sistemas mede e financia o primeiro enquanto falha silenciosamente no segundo.
O que isto significa para a argumentação económica
Se um quinto do dinheiro já é desperdiçado, e a maior fatia evitável desse desperdício é o encaminhamento errado, então a economia da reforma vira-se do avesso.
Uma camada de cuidados contínuos aquela para a qual esta série tem vindo a construir é habitualmente apresentada como algo pelo qual se paga a mais. Os números dizem o contrário. A sua única função é colocar os doentes no contexto certo no momento certo e fechar o caso antes que escalem para a enfermaria dispendiosa. Não são novas despesas. É dinheiro recuperado.
Dito de forma simples:
- O dinheiro para financiar a coordenação já está dentro do sistema retido em internamentos evitáveis e danos preveníveis.
- Cada caso resolvido em cuidados primários em vez de uma urgência é uma poupança, não um custo.
- A métrica do caso resolvido da Parte 2 é também a métrica financeira. Casos encerrados são mais baratos do que casos abertos deixados à deriva.
É por isso que o argumento honesto em favor dos cuidados contínuos não é "gastar mais para cuidar melhor." É "deixar de pagar pelas consequências do encaminhamento errado, e usar uma fracção do que se recupera para fazer o encaminhamento correctamente."
A pergunta para quem gere o orçamento
Por isso, da próxima vez que um sistema de saúde pedir um orçamento maior, há uma pergunta prévia que vale a pena colocar primeiro:
Antes de acrescentarmos dinheiro, quanto do que já gastamos está a pagar por doentes no lugar errado?
Se a OCDE estiver sequer aproximadamente certa, a resposta é: o suficiente para financiar a solução várias vezes. A escassez é real em alguns pontos, e a Parte 1 não o negou. Mas não é o primeiro problema. O primeiro problema é que continuamos a comprar mais capacidade para alimentar um sistema que perde um quinto de tudo o que lhe damos.
Na próxima semana, a peça final. Quem deve ser responsável por esta camada, quem deve pagá-la, e como construí-la sem recriar silenciosamente o sistema de dois níveis que deu origem a toda esta conversa.
Fontes
- OECD (2017), Tackling Wasteful Spending on Health, OECD Publishing, Paris. doi.org/10.1787/9789264266414-en. On the one-fifth of spending that is wasteful, the one-in-ten patients harmed, fraud and error above 6%, and emergency admissions treatable in primary care.
- OECD (2020), Realising the Potential of Primary Health Care, OECD Publishing, Paris. doi.org/10.1787/a92adee4-en. On avoidable hospitalisations (5.8% of bed-days, USD 21.1 billion across 30 countries in 2016), inappropriate antibiotic prescribing, and missed preventive care.
- OECD (2022), The Economics of Patient Safety, OECD Health Working Paper No. 145, OECD Publishing, Paris. On the roughly USD 606 billion annual cost of treating avoidable harm. one.oecd.org.
- European Observatory on Health Systems and Policies (2023), Health Systems and Policy Monitor: Sweden. eurohealthobservatory.who.int. On the statutory waiting-time guarantee that has never been met.
Parte 3 de uma série de quatro artigos. A Parte 2 abordou por que a coordenação falha. A Parte 4 aborda a responsabilidade, o financiamento e o risco de um sistema de dois níveis.
