Imagine uma mulher de 74 anos com diabetes, insuficiência cardíaca e uma anca que precisa de ser substituída. Num bom hospital europeu, ela será atendida por médicos competentes, cada um focado na sua própria especialidade. O endocrinologista trata da glicemia, o cardiologista cuida do coração e o ortopedista tratará da anca. Mas ninguém supervisiona os seus cuidados no conjunto. Ela é a única que vai às três consultas, contando a sua história de médico em médico, apesar de ser a menos preparada para o fazer.
Não se trata apenas de um problema de coordenação à espera de acontecer. É o modo como as coisas habitualmente funcionam. Por isso quero concentrar-me num ponto difícil: os cuidados coordenados são a solução consensual na política europeia de saúde, mas este tipo de soluções consensuais raramente funciona. Toda a gente usa o termo, mas poucos mudam realmente o que importa.
Toda a gente já está de acordo
Vale a pena demorarmo-nos nisto, porque é fácil confundir acordo com progresso.
A OCDE tem passado anos a explicar que as populações envelhecidas e as doenças crónicas precisam de cuidados integrados ao longo de todo o percurso, e não prestados em episódios desconexos. Os dados por detrás disso não são subtis. Os médicos generalistas representam agora menos de três em cada dez médicos na OCDE, a proporção de clínicos gerais caiu mais de um quinto em vários países em menos de duas décadas, e os doentes relatam sistematicamente que as diferentes partes do sistema não comunicam entre si.
Nada disto é contestado. Quando um ministro se levanta e promete "cuidados integrados, centrados no doente e coordenados", não existe nenhum campo oposto a defender cuidados fragmentados, centrados no médico e desarticulados. Toda a gente já está do mesmo lado.
Toda a gente concorda. Quase ninguém tem sucesso. A distância entre estas duas frases é o tema central deste artigo.
O que as brochuras omitem
Se o compromisso fosse suficiente, os resultados já seriam visíveis. Não são.
Quando investigadores revisaram as revisões sistemáticas sobre cuidados integrados, na esperança de perceber o que realmente funciona, encontraram algo desanimador. Numa revisão de 2023 no BMC Health Services Research, que abrangeu 22 revisões sistemáticas distintas, os programas eram tão diferentes entre si e os resultados tão inconsistentes que não emergiu nenhum padrão claro. Algumas revisões encontraram benefícios reais. Outras não encontraram qualquer diferença relativamente aos cuidados habituais. A única questão que todos mais queriam ver respondida — quais os ingredientes específicos que fazem os cuidados integrados funcionar — simplesmente não era identificável a partir das evidências.
O historial europeu diz o mesmo. Um estudo de 2014 no Health Affairs comparou esforços de cuidados integrados na Alemanha, nos Países Baixos e em Inglaterra, usando a mesma metodologia para os três. Os resultados foram mistos em todos os casos. Alguns indicadores clínicos e processuais melhoraram, a satisfação dos prestadores aumentou, mas a experiência dos doentes melhorou nalguns locais e manteve-se inalterada ou piorou noutros. O modelo holandês de gestão da doença conseguiu o feito raro de aumentar significativamente os custos.
Os projetos-piloto ingleses são o detalhe mais revelador. As admissões hospitalares programadas diminuíram, exactamente como previsto. Mas as admissões de urgência aumentaram efectivamente em comparação com o grupo de controlo. O programa conseguiu deslocar actividade no sistema sem prevenir de forma consistente as crises que tinha sido concebido para evitar.
A Suécia é o exemplo de alerta mais claro de todos. Tornou a garantia de tempo de espera no sistema de saúde estatutária em 2010, reforçou-a desde então e investiu milhares de milhões de coroas na redução das filas, incluindo verbas novas no orçamento deste ano. Segundo o European Health Observatory, essa garantia nunca foi cumprida. E quando uma região sueca criou um registo digital para acompanhar as esperas em tempo real, investigadores descobriram posteriormente que os clínicos frequentemente não utilizavam os dados produzidos. A ferramenta existia. O comportamento não mudou. Nada se seguiu.
Um programa pode reunir todas as características da moda, todos os dashboards e todos os coordenadores, e ainda assim não mudar nada.
Por que o dinheiro é o ponto decisivo
Vale a pena ser concreto sobre por que o financiamento decide tanto.
No regime de pagamento por ato, o modelo dominante na maior parte da Europa, cada actor é pago pela actividade que presta pessoalmente: a consulta, o exame, o procedimento, o internamento. Ninguém é pago pela única coisa que o doente realmente quer: o problema resolvido com o menor número possível de passos. Neste contexto, a coordenação é um custo administrativo não remunerado. É a única tarefa de que o rendimento de ninguém depende, razão pela qual é precisamente a tarefa que vai sendo silenciosamente abandonada.
Podem realizar-se todos os workshops sobre trabalho em equipa que se queira. Se o pagamento continuar a chegar pela actividade e não pela resolução, o sistema continuará a optimizar para a actividade.
O que as excepções fizeram de diferente
Por isso vale a pena observar atentamente os poucos locais que moveram de facto os números, porque partilham algo e não é o organograma.
Gesundes Kinzigtal, no sudoeste da Alemanha, é o caso a que se continua a regressar. O que o fez funcionar não foi um diagrama de percursos mais inteligente nem uma equipa de coordenação maior. Foi o dinheiro. Uma empresa de gestão regional, a rede de médicos locais e duas seguradoras estatutárias assinaram um contrato de poupanças partilhadas que os tornou co-responsáveis financeiramente pela saúde da população inscrita cerca de 33.000 segurados. Se essa população ficasse mais saudável e os custos dos seus cuidados diminuíssem, partilhariam as poupanças. Pela primeira vez, o incentivo apontava para o resultado e não para o volume de actividade.
Cada membro escolhe um "médico de confiança" que estabelece com ele objectivos de saúde partilhados e permanece responsável pelos seus cuidados em todo o sistema. Alguém, finalmente, é dono do caso. O modelo funciona desde 2005 e foi avaliado externamente durante mais de uma década — mais do que quase todos os seus imitadores podem afirmar.
Esta única escolha de design fez o que anos de redesenho de percursos noutros locais não tinham conseguido. Deu a alguém uma razão real para acompanhar o doente na sua totalidade, e não apenas o fragmento que carregava o nome da sua especialidade.
Esta é a parte que o sector continua a ignorar. A coordenação não é uma actividade que se acrescenta. É uma consequência da responsabilização que se cria. Onde ninguém é responsável pelo caso resolvido, a "coordenação" vai silenciosamente decaindo em mais reuniões, mais referenciações e um processo mais volumoso que ainda viaja na mala de mão da doente.
As duas coisas que têm de mudar
Na prática, quase todos os programas que funcionam fizeram duas coisas pouco glamorosas, e quase todos os que falharam omitiram pelo menos uma delas.
- Alguém é responsável pelo caso. Não por uma etapa do mesmo. Por todo ele, desde a questão por responder até ao círculo fechado. Hoje esse responsável é geralmente o próprio doente, por defeito — o que significa que não existe nenhum.
- O dinheiro segue a resolução, não a actividade. Uma fila de espera pode encolher enquanto os doentes desistem ou recorrem ao sector privado; o número melhora e a pessoa não. A unidade honesta é o caso resolvido: aberto, encaminhado, tratado, fechado, com um registo que acompanha o doente e não o contrário.
Associar um coordenador a um sistema que ainda paga por consulta e por procedimento não acrescenta capacidade. Acrescenta custos, um novo título de cargo e mais uma camada administrativa em torno da mesma trajectória disfuncional.
A única questão que importa
A questão não é se coordenar. Esse debate terminou há anos, e a coordenação venceu no papel, em todo o lado.
A questão a que todo o responsável pela saúde deveria ser obrigado a responder é mais restrita e muito menos confortável:
Mudámos quem é responsável pelo doente e como essa responsabilidade é remunerada? Ou desenhámos um diagrama mais bonito e chamámos-lhe reforma?
Se for o diagrama, já sabemos como a história termina. Temos as provas.
Na próxima semana, o dinheiro. A Europa não está, no geral, a subfinanciar os seus sistemas de saúde. Está a encaminhá-los mal. E o desperdício já visível nos livros seria mais do que suficiente para pagar a solução.
Fontes
- OECD (2020), Realising the Potential of Primary Health Care, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris. On the falling generalist share and patient-reported gaps in coordination.
- Rohwer A. et al. (2023), "Models of integrated care for multi-morbidity assessed in systematic reviews: a scoping review," BMC Health Services Research 23:894. doi.org/10.1186/s12913-023-09894-7. On heterogeneity and the missing evidence for effective components.
- Busse R., Stahl J. (2014), "Integrated Care Experiences and Outcomes in Germany, the Netherlands, and England," Health Affairs 33(9). doi.org/10.1377/hlthaff.2014.0419. On mixed results, rising Dutch costs, and the English emergency-admission finding.
- Hildebrandt H. et al. (2010), "Gesundes Kinzigtal Integrated Care: improving population health by a shared health gain approach and a shared savings contract," International Journal of Integrated Care. See also the 10-year INTEGRAL evaluation: Schubert I. et al. (2019), BMJ Open 9(1):e025945. doi.org/10.1136/bmjopen-2018-025945.
- European Observatory on Health Systems and Policies (2023), Health Systems and Policy Monitor: Sweden. eurohealthobservatory.who.int. On the statutory waiting-time guarantee never being met.
- Stockholm School of Economics (2024), research summary, study published in Information and Organization. hhs.se. On clinicians not using the waiting-time data the registry produced.
Parte 2 de uma série de quatro artigos. A parte 1 cobriu os fundamentos. A parte 3 aborda a economia dos cuidados mal encaminhados.
