Für eine bessere Gesundheitsversorgung. Teil 6: Man bekommt, wofür man bezahlt

Die letzte Woche endete mit einer klaren Idee: Das Ziel ist der Wert (Value) die gesundheitlichen Ergebnisse, die für einen Patienten von Bedeutung sind, geteilt durch die Kosten, die zu ihrer Erreichung nötig sind. Leicht gesagt, aber hier ist der Haken, den niemand gerne hört.

Ein System bekommt mehr von dem, was es belohnt und bezahlt. Man kann nicht auf einer Bühne stehen und „Wert“ fordern, während die eigene Finanzabteilung nach wie vor jede Aktivität Posten für Posten vergütet. Das Vergütungsmodell ist kein administratives Detail am Rande der Reform. Es ist die Reform alles andere ist Dekoration.

In diesem Beitrag geht es daher um die Mechanik des Geldes: um die wenigen Möglichkeiten, wie man Versorgung tatsächlich bezahlen kann, was jede einzelne davon im Stillen fördert und warum die populären Scheinlösungen meist scheitern.

Vier Wege der Vergütung und was man jeweils dafür bekommt

Wenn man den Fachjargon weglässt, gibt es im Wesentlichen vier Möglichkeiten, einen Leistungserbringer zu bezahlen. Die OECD stellt diese als ein Spektrum dar. Je weiter man nach unten geht, desto mehr verschiebt sich der Anreiz von „Haben Sie etwas getan?“ hin zu „Ist der Patient am Ende gesund geworden, und das zu bezahlbaren Kosten?“:

• Einzelleistungsvergütung (Fee-for-service): Bezahlt wird pro Konsultation, Scan oder Eingriff. Einfach, transparent und die Wurzel des Problems: Es bezahlt Volumen, also bekommt man Volumen. Setzen Sie das Kniegelenk ein, werden Sie bezahlt. Wenn es fehlschlägt und Sie es erneut tun müssen, werden Sie wieder bezahlt.
• Qualitätsorientierte Vergütung (Pay-for-performance): Einzelleistungsvergütung plus ein Bonus für das Erreichen bestimmter Qualitätsziele. Der Leistungserbringer trägt fast kein echtes Risiko; der Bonus wird einfach oben draufgesattelt.
• Bündel- oder Episodenvergütung (Bundled / Episode payments): Ein Pauschalpreis für den gesamten Behandlungsverlauf eines Krankheitsbildes, von der Operation bis zur Genesung. Nun geht ein Folgeeingriff von Ihrer eigenen Marge ab plötzlich haben Sie ein Interesse daran, es gleich beim ersten Mal richtig zu machen.
• Populationsbezogene Vergütung (Population-based payments): Eine Gruppe von Leistungserbringern ist für die Ergebnisse einer gesamten Bevölkerungsgruppe im Rahmen eines festen Budgets verantwortlich. Sie behält einen Anteil der Einsparungen, sofern die Qualität stimmt. Das ist die Logik der geteilten Einsparungen (Shared Savings), die auch hinter dem Gesundes-Kinzigtal-Projekt aus Teil 2 steht.

Die meisten europäischen Systeme bewegen sich fast ausschließlich am oberen Ende dieser Liste. Sie klatschen dann weiter unten ein paar kleine Modellversuche dran und nennen das „Transformation“.

Warum die vermeintlich einfache Lösung meist scheitert

Wenn Systeme beschließen, „für Qualität zu bezahlen“, greifen sie fast immer zu Pay-for-performance, weil es das System am wenigsten stört. Es ist allerdings auch das Modell mit der schwächsten Evidenz.

Obwohl es in mehr als einem Dutzend Ländern eingeführt wurde, gibt es bemerkenswert wenig Beweise dafür, dass Bonusgelder für das Erreichen von Zielvorgaben die Versorgung tatsächlich verbessert haben. Das deutlichste Beispiel ist das britische Quality and Outcomes Framework das weltweit größte Primärversorgungsprogramm dieser Art, das in seiner Hochzeit mehr als ein Viertel des Einkommens eines Hausarztes an Leistungskennzahlen koppelte. Nach zwei Jahrzehnten sind die Verbesserungen bescheiden und die Kosteneffizienz ist mehr als zweifelhaft. Nach einer sorgfältigen Schätzung liegt das Programm weit außerhalb dessen, was der NHS normalerweise als wirtschaftlich betrachten würde.

Schlimmer noch: Das Bezahlen nach Kennzahlen verändert das Verhalten auf eine Weise, die man nicht beabsichtigt hat:

• Es lädt zum Gaming ein man erreicht die Zahl, ohne die zugrunde liegende Versorgung zu verbessern.
• Es führt zu Tunnelblick, da sich die Aufmerksamkeit auf das verlagert, was gemessen wird, während alles andere aus dem Blickfeld gerät.
• Es kann die intrinsische Motivation verdrängen, die gute Fachkräfte überhaupt erst zu guten Fachkräften macht. Es gibt Hinweise darauf, dass dadurch die Kontinuität der Versorgung also genau das, worauf es laut dieser Serie am meisten ankommt untergraben wurde.

Die Lehre daraus spiegelt Teil 2 und Teil 5 wider: Einen Bonus auf eine Einzelleistungsvergütung aufzupfropfen, ändert nichts an der Logik der Einzelleistungsvergütung selbst. Es fügt lediglich eine weitere Kennzahl hinzu, der man hinterherjagt.

Wo Bündel funktionieren und wo sie versagen

Geht man einen Schritt weiter nach unten, weisen Bündelvergütungen eine bessere Erfolgsbilanz auf allerdings mit einer klaren Grenze.

Das am besten untersuchte Beispiel ist das verpflichtende US-Bündelmodell für Hüft- und Knieprothesen. Es führte zu realen, wenn auch bescheidenen Einsparungen im Bereich von etwa einem Prozent pro Behandlungsfall, ohne messbaren Qualitätsverlust. Ein Erfolg, gewissermaßen. Aber schauen Sie sich an, wie die Einsparungen zustande kamen: hauptsächlich durch Kürzungen bei der postoperativen Versorgung in Reha und Pflegeeinrichtungen. Zudem wurde ein Großteil dessen, was das System einsparte, als Bonus direkt an die Leistungserbringer zurückgezahlt, sodass der Nettogewinn für den Kostenträger gering war. Nur etwa der Hälfte der Krankenhäuser gelang es überhaupt, Geld einzusparen.

Wichtiger noch ist der Grund, warum es genau dort funktionierte: Ein Gelenkersatz ist der ideale Kandidat für eine Pauschale ein isolierter, vorhersehbarer Eingriff bei einem ansonsten meist gesunden Patienten, mit einem klaren Anfang, einem klaren Ende und einem leicht zu messenden Ergebnis.

Der Patient, um den es in dieser gesamten Serie geht der multimorbide Patient, dessen Versorgung keinen sauberen Anfang und kein klares Ende hat, ist genau der Patient, den eine Bündelvergütung nicht auffangen kann.

Und in den Daten verbirgt sich eine Warnung: Wenn man den Anreiz zum Sparen zu stark strapaziert, spart man kein Geld, sondern verschiebt die Kosten nur nach hinten. Einige Bündelmodelle zeigten höhere Wiederaufnahmeraten und schlechtere Ergebnisse für die am stärksten geschwächten Patienten. Ein Anreiz, weniger auszugeben, ist eben auch ein Anreiz, weniger zu tun und das ist nicht immer dasselbe.

Das Modell, das tatsächlich zu kontinuierlicher Versorgung passt

Damit bleibt das untere Ende des Spektrums übrig und es ist kein Zufall, dass genau hier das Kinzigtal-Modell angesiedelt ist.

Die populationsbezogene Vergütung mit geteilten Einsparungen (Shared Savings) ist das einzige Modell, dessen Logik zu einem „gelösten Fall“ über den gesamten Menschen hinweg passt, statt nur zu einem einzelnen Eingriff. Man überträgt einer Gruppe von Leistungserbringern die Verantwortung für die Ergebnisse einer definierten Bevölkerungsgruppe, gibt ihnen ein Budget und lässt sie an den Einsparungen teilhaben aber nur, wenn die gemessenen medizinischen Ergebnisse stabil bleiben. Wenn man einen Patienten wirklich gesund macht und ihn von der teuren Station fernhält, gewinnen alle.

Dieses Modell birgt jedoch zwei Fehlermodi, gegen die man von Tag eins an Schutzmaßnahmen einbauen muss:

• Leistungskürzung (Skimping): Wenn man dafür bezahlt wird, weniger auszugeben, besteht die Gefahr der Unterversorgung. Die Absicherung dagegen stammt aus Teil 5: Koppeln Sie jeden Euro an echten, von Patienten berichteten Ergebnissen (PROMs). Keine Ergebnisse, kein Bonus.
• Risikoselektion (Skimming / Rosinenpicken): Wenn man pro gesunder Bevölkerungsgruppe bezahlt wird, könnte man versuchen, die Kranken stillschweigend zu meiden. Die Absicherung dagegen stammt aus Teil 4: Die Zuweisung muss nach klinischem Bedarf erfolgen, wobei das öffentliche System entscheidet, wer dazugehört, damit komplexe Patienten nicht herausgefiltert werden können.

Bezahlen Sie für die Bevölkerung und das Ergebnis, messen Sie das Ergebnis ehrlich und verbieten Sie es den Akteuren, sich ihre Patienten selbst auszusuchen. Diese Kombination ist schwer zusammenzustellen und selten zu finden aber genau deshalb funktioniert sie, wenn sie existiert.

Das unbequeme fazit

Es gibt kein magisches Vergütungsmodell. Jedes bewegt nur einen einzigen Hebel und bringt einen einzigen, vorhersehbaren Fehler mit sich. Die Einzelleistungsvergütung kauft Volumen. Pay-for-performance kauft Systemüberlistung (Gaming). Bündel kaufen effiziente Eingriffe, scheitern aber an komplexen Lebensläufen. Die Populationsvergütung kauft aufeinander abgestimmte Anreize, verleitet jedoch zu Leistungskürzung und Rosinenpicken.

Eine Reform der Vergütung ist daher zwar absolut notwendig, aber bei weitem nicht ausreichend. Sie erzeugt nur dann einen Mehrwert, wenn sie mit den beiden Dingen verzahnt wird, die in den früheren Beiträgen beschrieben wurden: der ehrlichen Messung von Ergebnissen, auf die es ankommt, und einer klaren, für den Fall verantwortlichen Instanz. Wenn Sie nur die Art der Bezahlung ändern, ohne diese Faktoren anzupassen, haben Sie lediglich eine ausgeklügeltere Methode gekauft, um das Falsche zu optimieren.

Wenn man jedoch die Ergebnisse einer gesamten Bevölkerung anpacken will, stellt sich zuerst eine brutal praktische Frage: Welche Bevölkerung ist das eigentlich, und wo liegen die Kosten tatsächlich? Es stellt sich heraus, dass sie sich auf eine überraschend kleine Gruppe von Menschen konzentrieren.

Nächste Woche: Die Ökonomie der Wenigen.

Quellen

1. OECD (2016), Better Ways to Pay for Health Care, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris. doi.org/10.1787/9789264258211-en. Zum Spektrum der Vergütungsmethoden und zum Design von Shared-Savings-Modellen.
2. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (2021), Strengthening Primary Care Delivery through Payment Reform; sowie Mendelson A. et al. und verwandte Übersichtsarbeiten zu Pay-for-Performance. Zur schwachen Evidenzbasis von P4P.
3. Zum britischen Quality and Outcomes Framework: "Modelling the cost-effectiveness of pay-for-performance in primary care in the UK" (2018), und "Is the evidence on the effectiveness of pay for performance schemes in healthcare changing? A meta-regression analysis" (2021). Zu bescheidenen, teuren und inkonsistenten Effekten, Gaming und der Verdrängung intrinsischer Motivation.
4. Zu Bündelvergütungen: "Evaluation of Economic and Clinical Outcomes Under CMS Mandatory Bundled Payments for Joint Replacements" (2019), sowie die Evidenzzusammenfassung des Healthcare Value Hub zum Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR)-Modell. Zu bescheidenen, primär durch den nachstationären Bereich getriebenen Einsparungen und ungleichmäßigen Ergebnissen.
5. Hildebrandt H. et al. (2010), "Gesundes Kinzigtal Integrated Care," International Journal of Integrated Care. Zum populationsbezogenen Shared-Savings-Modell.

Teil 6 der Serie. Teil 5 fragte, was wir kaufen. Teil 7 behandelt die Ökonomie der Wenigen: Wo sich Kosten und Nutzen konzentrieren.

Veröffentlicht von CW1. Malm ist das Continuous-Care-Programm von CW1 für Patienten: malm.care. Nortb ist der Operations-Partner von CW1 für Kliniken und Praxen: nortb.com.