Für eine bessere Gesundheitsversorgung. Teil 5: In welches System investieren wir eigentlich?

Die ersten vier Teile dieser Serie kreisten immer wieder um eine einzige Formulierung: den gelösten Fall. Nicht den gebuchten Termin, nicht den durchgeführten Eingriff, nicht die verkürzte Warteliste. Sondern den Fall, der für den Patienten tatsächlich abgeschlossen wurde und das zu angemessenen Kosten.

Hinter diesem Gespür stehen ein Name, eine ganze Literatur und ein Harvard-Professor. In diesem Teil geht es darum, diesem Ansatz den richtigen Rahmen zu geben. Denn alles, was die nächsten drei Beiträge vorschlagen wie Pflege und Versorgung bezahlt werden, wo sie gebündelt werden sollten und wie man sie misst, hängt davon ab, dass wir uns zuerst darüber einig sind, was wir eigentlich kaufen wollen.

Wir messen das falsche

Gehen Sie in fast jedes beliebige Gesundheitssystem und fragen Sie, wie es läuft. Man wird Ihnen Zahlen zu Aktivität und Zugang präsentieren. Wie viele Konsultationen, wie viele Eingriffe, wie viele Betten, wie lang die Wartezeit. Das ist alles real, alles wichtig und geht völlig am Kern vorbei.

Im Jahr 2010 brachte Michael Porter das Problem so scharf auf den Punkt wie niemand vor oder nach ihm. Das Ziel eines Gesundheitssystems, so argumentierte er, müsse der „Wert“ (Value) sein. Und Wert hat eine präzise Definition: die für den Patienten erzielten gesundheitlichen Ergebnisse, geteilt durch die Kosten für deren Erreichung.

Wert: die gesundheitlichen Ergebnisse, die für den Patienten von Bedeutung sind, pro ausgegebenem Euro über den gesamten Behandlungszyklus hinweg.

Das sieht fast zu einfach aus, um nützlich zu sein. Ist es aber nicht. Fast nichts im Gesundheitswesen wird derzeit so gemessen. Porter wies darauf hin, dass von den 78 Kennzahlen des damals am weitesten verbreiteten Qualitätssystems alle bis auf fünf Prozesse statt Ergebnisse erfassten und keine einzige ein echtes medizinisches Ergebnis darstellte. Wir benoten uns selbst danach, ob wir die Schritte befolgt haben, und nicht danach, ob es dem Patienten besser geht.

Ergebnisse bedeuten, was der Patient spürt nicht, was wir getan haben

Der Zähler ist der schwierige Teil, den die meisten „Value-Based“-Programme stillschweigend überspringen.

Ein Ergebnis ist nicht: „Das Kniegelenk wurde innerhalb der vorgegebenen Zeit eingesetzt.“ Das ist Zugang. Ein Ergebnis ist, ob die Patientin ein Jahr später wieder schmerzfrei ihre eigene Treppe steigen kann. Es ist die Frage, ob der Diabetiker seinen Fuß behalten hat. Es ist die Frage, ob der Patient wieder zur Arbeit gehen, durchschlafen oder die Hochzeit besuchen konnte. Das sind die Dinge, weswegen die Menschen überhaupt kommen und sie tauchen fast nie im Dashboard auf.

Diese Dinge zu messen, bedeutet echte Arbeit. Eine Organisation namens ICHOM widmet sich dem seit über einem Jahrzehnt. Seit 2012 entwickelt sie standardisierte Sets von patientenzentrierten Ergebnismessungen (Outcome Measures) also die spezifischen Fragen, die man Patienten stellt, um zu erfassen, ob sich ihr Leben wirklich verbessert hat. Mittlerweile decken diese Sets so viele Krankheitsbilder ab, dass der Großteil der globalen Krankheitslast erfasst ist. Das ist das Räderwerk, das „Ergebnisse, auf die es ankommt“ von einem Slogan in eine Kennzahl verwandelt, die man nachverfolgen und vergleichen kann.

Kosten bedeuten den gesamten Weg, nicht den einzelnen Posten

Beim Nenner stolpern die Leute in die entgegengesetzte Richtung.

Kosten sind in Porters Gleichung nicht der Preis für eine MRT-Untersuchung oder eine Übernachtung im Krankenhausbett. Es sind die Gesamtkosten des vollständigen Behandlungszyklus für ein Krankheitsbild, vom ersten Symptom bis zur endgültigen Genesung. Und diese Unterscheidung führt zu dem paradoxesten Gedanken der Gesundheitsökonomie dem Gedanken, den diese Serie seit Teil 3 umkreist.

Um die Gesamtkosten der Versorgung zu senken, ist es oft der richtige Schritt, für bestimmte Dinge mehr auszugeben, damit man von allem anderen weitaus weniger benötigt.

Geben Sie mehr für die Diabetes-Beraterin und die Patientenschulung aus, und Sie zahlen drastisch weniger für die Amputation und die Notaufnahme. Posten für Posten gelesen, verursacht die Beraterin Kosten. Betrachtet man jedoch den gesamten Zyklus, ist sie das günstigste Element, das Sie das ganze Jahr über kaufen werden. Ein System, das sein Budget Posten für Posten plant, kann das nicht sehen. Ein System, das in Werten denkt, kann es nicht mehr übersehen.

Das ehrliche aber

Nun zu dem Teil, den die Werbebroschüren weglassen weil diese Serie es sich zur Gewohnheit gemacht hat, ehrlich zu sein.

Value-Based Healthcare (wertorientierte Gesundheitsversorgung) wird weit häufiger gepredigt als praktiziert. Das Wort „Wert“ wird so vage verwendet, dass Literaturübersichten immer wieder dasselbe zeigen: Die meisten Projekte messen nur einen Teil der Gleichung und ignorieren den Rest. Zudem wurden die Kernannahmen des Konzepts in der chaotischen Realität der chronischen Pflege selten sauber überprüft. Die Ergebnismessungen selbst sind teuer in der Entwicklung, kompliziert dem richtigen Patienten zuzuordnen und noch schwieriger in den Praxisalltag einer funktionierenden Klinik zu integrieren.

Value-Based Healthcare ist also kein Dashboard, das man einfach kauft. Es ist eine Disziplin, die man verinnerlicht. Und genau wie bei der Koordination in Teil 2 gilt: Nur weil man die Begriffe verwendet, hat man die Arbeit noch nicht getan. Ein System, das von „Wert“ spricht, aber weiterhin nur Aktivitäten zählt, hat nichts verändert außer seinen PowerPoint-Folien.

Das Ziel ist leicht zu formulieren und brutal schwer umzusetzen. Genau deshalb ist es so wichtig, es klar zu benennen.

Warum dies der Dreh und Angelpunkt für alles Folgende ist

Hier ist der Grund, warum dieser Beitrag genau an dieser Stelle steht.

Wenn Sie akzeptieren, dass das Ziel der Wert ist also Ergebnisse, auf die es ankommt, pro Euro über den gesamten Zyklus hinweg, dann verliert der „gelöste Fall“ aus den früheren Teilen der Serie seinen metaphorischen Charakter und wird zu einer echten Abrechnungseinheit. Ein abgeschlossener Fall ist ein erbrachtes Ergebnis zu bestimmten Kosten. Das ist gemessener Wert.

Und das bildet den Rahmen für die drei Fragen, mit denen sich der Rest der Serie befassen wird:

• Wenn Wert das ist, was wir wollen: Wie bezahlen wir dafür, wenn fast jedes System nach wie vor Menge und Volumen vergütet? Das ist das Thema der nächsten Woche.
• Wo wird Wert am meisten gewonnen oder verloren, und auf wen sollten wir uns zuerst konzentrieren?
• Und wie messen wir ihn, ohne in Bürokratie zu ertrinken, damit sich der Rückkopplungskreis tatsächlich schließt?

Wir haben vier Teile damit verbracht festzustellen, dass sich niemand für den Gesamtfall des Patienten verantwortlich fühlt. Dieser Teil fügt die noch unbequemere Wahrheit hinzu, die darunter liegt: Selbst dort, wo sich jemand verantwortlich fühlt, messen wir meistens nur, ob die Beteiligten beschäftigt waren und nicht, ob es dem Patienten besser geht.

Ändert man die Kennzahl, auf die hin man optimiert, muss sich alles Nachgelagerte wer wie und wofür bezahlt wird unweigerlich mitverändern.

Nächste Woche: Wie man tatsächlich für Wert bezahlt und warum die Einzelleistungsvergütung (Fee-for-Service) fast jeden Versuch im Stillen sabotiert.

Quellen

1. Porter M.E. (2010), "What Is Value in Health Care?", New England Journal of Medicine 363:2477-2481. doi.org/10.1056/NEJMp1011024. Über Wert als Ergebnisse pro Dollar über den gesamten Behandlungszyklus, den Vorrang von Ergebnissen gegenüber Prozesskennzahlen und die Logik, für bestimmte Leistungen mehr auszugeben, um den Bedarf an anderen zu senken.
2. Porter M.E., Teisberg E.O. (2006), Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results, Harvard Business School Press. Über wertorientierten Wettbewerb und die Messung von Ergebnissen, die für Patienten von Bedeutung sind.
3. International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). ichom.org. Über standardisierte, patientenzentrierte Ergebnissets und deren Abdeckung; siehe auch "Outcomes That Matter to Patients: ICHOM as a Catalyst for Value-Based Care," NEJM Catalyst (2024).
4. Zur Umsetzungsschwierigkeit und begrifflichen Unschärfe: Übersichtsarbeiten zu Value-Based Healthcare und zur Implementierung von PROMs (Patient-Reported Outcome Measures), einschließlich van der Nat et al. und verwandten Arbeiten in BMC Health Services Research and BMC Medical Informatics and Decision Making (2021-2022).

Teil 5 der Serie. Frühere Teile behandelten die Grundlagen, warum Koordination scheitert, das Problem der Fehlsteuerung und wer die Verantwortung für den Fall trägt. Teil 6 behandelt die Frage, wie für Wert bezahlt wird.