Für ein besseres Gesundheitswesen. Teil 8: Was gemessen wird

Sieben Teile weiter hält das Argument zusammen, aber es beruht auf einer Annahme, die ich bislang stillschweigend aufgeschoben habe. Man kann nur managen, was man auch sehen kann.

Man kann keinen Wert anstreben, ohne Ergebnisse zu messen. Man kann nicht für eine Genesung bezahlen, ohne zu verfolgen, ob der Fall abgeschlossen wurde. Man kann sich nicht auf die teuren Wenigen konzentrieren, ohne die Bevölkerung zu stratifizieren. Man kann nichts davon beweisen ohne ein Kontrafaktum. Jedes dieser Probleme ist ein Messproblem, und genau dort sterben die meisten Reformen still und leise.

Dieser letzte Teil handelt also von der Verrohrung. Weniger inspirierend als die Vision, aber weitaus entscheidender.

Das, was niemand misst

Erinnern wir uns an Porters Punkt aus Teil 5: Von den Dutzenden Qualitätskennzahlen, die die meisten Systeme erheben, sind fast keine Ergebnisse. Es sind Prozesse. Haben wir die Schritte befolgt, den Test durchgeführt, das Ziel erreicht.

Das Einzige, was fehlt, ist das Einzige, was für den Patienten zählt: Geht es ihm besser? Das erfasst man mit dem, was man in der Fachwelt patientenberichtete Ergebnismessungen nennt, die direkte Frage an den Patienten nach Schmerz, Funktion und ob sich das Leben verbessert hat. Organisationen wie ICHOM arbeiten seit über einem Jahrzehnt an standardisierten Sets genau dafür. Die Werkzeuge existieren. Die meisten Systeme setzen sie noch immer nicht flächendeckend ein.

Warum nicht? Weil es wirklich schwierig ist:

• Ergebnismessungen für jede Erkrankung zu entwickeln, zu validieren und zu übersetzen ist langsam und teuer.
• Den richtigen Fragebogen zum richtigen Zeitpunkt an den richtigen Patienten zu bringen und die Antwort dann in die Akte zurückzuspielen, überfordert die meisten IT-Systeme.
• Ärztinnen und Ärzte, ohnehin überlastet, wehren sich gegen eine weitere Dateneingabe, die eher den Verwaltern als den Patienten zu dienen scheint.

Nichts davon ist ein Grund, es zu überspringen. Es ist ein Grund, Messung als Kernaufgabe zu behandeln, nicht als Nachgedanke.

Daten, die man hat, gegenüber Daten, die man braucht

Systeme ertrinken in Daten und verhungern nach Informationen. Der Unterschied zählt.

Die meisten Gesundheitsdaten sind administrativ: Abrechnungscodes, Aktivitätszahlen, Bettentage. Nützlich, um Rechnungen zu bezahlen, kaum brauchbar, um Wert zu beurteilen. Sie zeigen, was getan wurde und an wem, nie, ob es geholfen hat.

Die Daten, die ein wertbasiertes System antreiben, sind anderer Natur:

• Ergebnisse, berichtet von Patienten, nicht nur klinische Ersatzgrößen.
• Vollzyklus-Kosten, verfolgt über den gesamten Krankheitsverlauf, nicht pro Einzelposten. Nur sehr wenige Systeme können die Gesamtkosten der Reise eines einzelnen Patienten über verschiedene Versorgungsebenen hinweg tatsächlich zusammenrechnen.
• Verknüpfte Akten, die dem Patienten zwischen Hausarzt, Krankenhaus und zu Hause folgen, sodass der Fall eine durchgehende Geschichte hat statt ein Dutzend getrennter Fragmente.

Der letzte Punkt ist das stille Fundament von allem in dieser Serie. Die Patientin aus Teil 2, die ihre eigene Koordination übernimmt, gibt es, weil ihre Akte nicht mitreist. Repariert man die Akte, hat man damit einen großen Teil des Verantwortungsproblems automatisch gelöst.

Die Rückkopplungsschleife ist der Punkt

Hier kommt der gedankliche Wechsel. Messung ist nicht für die Prüfung da. Sie ist für das Lernen da.

Porters eigentliches Argument war, dass Leistungserbringer sich ohne Ergebnismessung nicht verbessern können, weil sie nie erfahren, was wirkt. Eine geschlossene Rückkopplungsschleife, man behandelt, man misst das Ergebnis, man passt an, ist die Art, wie jedes komplexe System sich über die Zeit verbessert. Das Gesundheitswesen ist eigenartigerweise meist ohne eine solche ausgekommen. Es ist auf Prozesskonformität geflogen und hat gehofft.

Ergebnisse und Kosten pro Patient zu messen und an die Menschen zurückzuspielen, die die Versorgung leisten, macht Verbesserung von einer Anweisung zu einer Gewohnheit.

Das ist die ganze Maschine: kein Dashboard fürs Ministerium, sondern eine Schleife, die einem Behandlungsteam erlaubt, die eigenen Ergebnisse zu sehen und besser zu werden.

Wie man es tatsächlich aufbaut

Man baut das nicht, indem man den Ozean zum Kochen bringt. Die Systeme, die es schaffen, gehen es meist schrittweise an:

• Man beginnt mit einer Erkrankung oder einem Segment. Meist die komplexe, kostenintensive Gruppe aus Teil 7, wo der auf dem Spiel stehende Wert den Aufwand rechtfertigt. Die Schleife an einer schmalen Front beweisen.
• Ergebnisse und Vollzyklus-Kosten für diese Gruppe messen. Auch nur grob. Ungefähr richtig schlägt präzise nutzlos.
• Die Bezahlung daran koppeln. Geteilte Einsparungen, an Ergebnisse gebunden, wie in Teil 6, damit Anreiz und Messung in dieselbe Richtung zeigen.
• Einer Person den Fall und die Daten übertragen, wie in Teil 4, damit Verantwortung und Information in denselben Händen liegen.
• Dann erweitern. Sobald die Schleife für eine Gruppe funktioniert, wird sie ausgeweitet, Erkrankung für Erkrankung. So sind die glaubwürdigen integrierten Versorgungsprogramme in etwa gewachsen: nicht per Erlass, sondern durch Ausweitung eines funktionierenden Kerns.

Das Ende der Serie

Zieht man acht Teile auf einen Satz zusammen, kommt es darauf hinaus: Dem europäischen Gesundheitswesen fehlt es nicht an Medizin und meist auch nicht an Geld. Es fehlt an Verantwortung, an den richtigen Anreizen und an der Fähigkeit, die eigenen Ergebnisse zu sehen.

Keine der Lösungen ist exotisch. Den Fall übernehmen. Für das Ergebnis bezahlen. Sich auf die Wenigen konzentrieren, die es am nötigsten brauchen. Messen, was tatsächlich passiert, und daraus lernen. Der Grund, warum sie selten sind, liegt nicht darin, dass sie unbekannt wären. Er liegt darin, dass jede davon verlangt, auf etwas Bequemes zu verzichten: das Volumen, für das Einzelleistungsvergütung bezahlt, die Kontrolle, die ein öffentliches Monopol hütet, die Beschäftigung, die wie Fortschritt aussieht.

Die Diagnose war immer der leichte Teil. Der Entwurf ist die Arbeit. Und der Entwurf liegt jetzt, endlich, in Reichweite.

Danke fürs Lesen.

Quellen

1. Porter M.E. (2010), "What Is Value in Health Care?", New England Journal of Medicine 363:2477-2481. Zu Ergebnis- versus Prozessmessung und der Rückkopplungsschleife für Verbesserung.
2. International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). ichom.org. Zu standardisierten patientenberichteten Ergebnis-Sets.
3. Zur Schwierigkeit der PROM-Umsetzung: Übersichtsarbeiten in BMC Medical Informatics and Decision Making und BMC Health Services Research (2021-2022).
4. OECD (2019), Health in the 21st Century: Putting Data to Work for Stronger Health Systems. Zur Lücke zwischen administrativen Daten und für Ergebnisse und Wert nutzbaren Informationen.

Teil 8 der Serie, und der letzte Teil. Frühere Teile behandelten das Fundament, die Koordination, die Fehlleitung, die Verantwortung, den Wert, die Bezahlung und die Ökonomie der Wenigen.

Veröffentlicht von CW1. Malm ist CW1's Programm für kontinuierliche Patientenversorgung:  malm.care. Nortb ist CW1's Betriebspartner für Kliniken und Praxen: nortb.com.