Für ein besseres Gesundheitswesen. Teil 4: Wer ist für den Fall verantwortlich?

Wir sind beim Teil angekommen, den alle überspringen möchten.

Teil 1 argumentierte, dass das Kernproblem darin besteht, dass niemand den Fall eines Patienten von Anfang bis Ende besitzt. Teil 2 zeigte, dass Koordination nur funktioniert, wenn jemand wirklich für das Ergebnis verantwortlich ist und dafür bezahlt wird, es zu lösen – und nicht für Aktivität. Teil 3 zeigte, dass das Geld für all das bereits im System steckt, verloren in vermeidbaren Einweisungen und in Patienten, die am falschen, teuren Ort behandelt werden.

Die Diagnose ist also vollständig und eigentlich kaum umstritten. Was bleibt, ist die einzige schwierige Frage: Wer besitzt diese Ebene, wer bezahlt dafür, und wie bauen wir sie auf, ohne die Dinge zu verschlechtern?

Dieser letzte Teilsatz ist wichtiger als die anderen beiden, deshalb fange ich dort an.

Die Falle

Die intuitive Lösung ist ein dediziertes Team, das den Fall eines Patienten übernimmt und trägt. Es kartiert den Weg, bucht die Spezialisten, verfolgt die Ergebnisse und schließt den Kreis. Nennen Sie es kontinuierliche Versorgung, Versorgungsnavigation oder eine Concierge-Ebene. Der Name ist nicht der Punkt.

Die Gefahr ist es.

In ganz Europa bildet sich bereits still und leise ein Zweiklassensystem – nicht durch Design, sondern durch Erschöpfung. Wo die öffentliche Warteschlange zu lang wird, zahlen diejenigen, die es sich leisten können, um aus ihr herauszutreten. Das ist keine Hypothese. In Portugal fand eine Studie der Católica Lisbon vom Juli 2025 heraus, dass 89,6 % der Menschen glauben, dass der öffentliche Dienst sich verschlechtert, und acht von zehn befürchten, dass sie mehr für ihre Versorgung zahlen müssen. Sie haben Recht, sich Sorgen zu machen. Separate Forschungen der Nova School of Business and Economics ergaben, dass der Anteil der Portugiesen, die ausschließlich auf das öffentliche System angewiesen sind, von 90 % im Jahr 2022 auf 82 % im Jahr 2025 gesunken ist, und dass bis 2025 etwa 15 % einen privaten Hausarzt angenommen hatten. Der Ausstieg findet bereits statt, und er ist messbar.

Stellen Sie sich nun vor, man hängt eine ausgefeilte, gut geführte Ebene kontinuierlicher Versorgung obendrauf und verlangt für den Zugang Geld. Das Zweiklassenproblem wäre nicht gelöst. Es wäre zum Produkt gemacht worden.

Eine Koordinationsebene, zu der man sich Zugang erkauft, ist keine Reform. Es ist das Ausstiegsventil mit besserem Branding.

Das ist der Versagensmodus, an dem der meiste enthusiastische Diskurs über kontinuierliche Versorgung vorbeizugleiten pflegt. Und es ist jener, der die gesamte Idee am schnellsten diskreditieren würde.

Die vier Bedingungen, die das verhindern

Wenn die Ebene im öffentlichen Gesundheitswesen verankert sein soll, anstatt von ihm zu zehren, müssen vier Dinge wahr sein. Keine Präferenzen. Strukturelle Bedingungen.

• Öffentlich finanziert, aus zurückgewonnener Verschwendung. Die Ebene wird aus den Einsparungen der Fehlsteuerung aus Teil 3 bezahlt, nicht aus der Tasche des Patienten. Der Test ist eindeutig: Wenn ein Patient jemals aufgefordert wird, für Koordination zu zahlen, ist das Modell bereits gescheitert.
• Nach Bedarf zugeteilt, nicht nach Mitteln. Die Menschen, die am meisten profitieren, sind die multimorbide Minderheit, die den Großteil der Kosten und nahezu das gesamte Chaos verursacht. Sie erhalten die Ebene, weil ihr Fall komplex ist, nicht weil sie es sich leisten können.
• Ergebnisorientiert rechenschaftspflichtig. Wer auch immer die Ebene betreibt, wird für gelöste Fälle und geteilte Einsparungen bezahlt nach dem Kinzigtal-Muster nicht für Mitarbeiterzahl oder Durchsatz. Der Anreiz muss darauf ausgerichtet sein, dass der Patient schneller und günstiger gesünder wird.
• Klinisch dem öffentlichen System untergeordnet. Die Ärzte und die klinische Autorität bleiben öffentlich. Die Ebene besitzt den Weg, nicht die Medizin. Sie koordiniert Versorgung; sie beauftragt oder überstimmt sie nicht.

Werden alle vier richtig umgesetzt, ist die Ebene ein öffentliches Gut, das zufällig effizient betrieben wird. Wird auch nur eine davon falsch umgesetzt, baut man eine Überholspur für Wohlhabende.

Der Einwand der Rosinenpickerei

Gegen all das gibt es einen naheliegenden Einwand. Bezahlt man einen privaten Betreiber für gelöste Fälle und gemeinsame Einsparungen, wird er dann nicht einfach die einfachen Patienten nehmen und die schwierigen still meiden?

Das ist eine berechtigte Sorge, und das Design muss sie direkt beantworten. Zwei Dinge tun das.

Erstens wird entschieden, wer überwiesen wird, vom öffentlichen System auf der Grundlage des klinischen Bedarfs, nicht vom Betreiber auf der Grundlage wirtschaftlicher Attraktivität. Die Patienten, für die die Ebene geschaffen wurde, sind per Definition die komplizierten und teuren. Zweitens bezahlt ein Ergebnisvertrag, der für abgeschlossene Fälle und gemeinsame Einsparungen über eine definierte Bevölkerung hinweg zahlt wieder die Kinzigtal-Struktur präzise für die Lösung von Schwierigkeiten, nicht für das Abschöpfen von Einfachheit. Wird der Vertrag richtig gestaltet, hört Rosinenpickerei auf, profitabel zu sein.

Wie es für eine Patientin aussieht

Kehren wir zur Frau aus Teil 2 zurück: mit Diabetes, Herzinsuffizienz und einer Hüfte, die ersetzt werden muss.

Im Rahmen dieses Designs tritt sie der Ebene bei, nicht weil sie zahlen kann, sondern weil ihr Fall komplex ist. Ein namentlich benanntes Team übernimmt die Verantwortung dafür. Es sequenziert die drei Fachrichtungen so, dass die Hüftoperation nicht durch unkontrollierten Blutzucker zum Scheitern gebracht wird. Es hält die Akte, sodass sie aufhört, der Kurier ihrer eigenen Geschichte zu sein. Und das Team wird bezahlt, wenn ihr Fall abgeschlossen ist und die teure Notaufnahme, die sonst gekommen wäre, vermieden wurde.

Nichts daran erfordert, dass sie in ihre Geldbörse greift. Das ist der ganze Punkt.

Öffentlich oder privat ist die falsche Frage

Beachten Sie, was die vier Bedingungen nicht sagen. Sie sagen nicht, dass die Ebene von einer Regierungsbehörde betrieben werden muss.

Die Debatte darüber, ob eine solche Ebene „öffentlich" oder „privat" ist, ist größtenteils eine Ablenkung. Was zählt, ist, wer die Verantwortung trägt und wer den Zugang finanziert. Ein privat betriebenes Team, das unter einem öffentlichen Ergebnisvertrag arbeitet, aus öffentlichen Einsparungen bezahlt wird und Patienten nach klinischem Bedarf versorgt, ist dort öffentlich, wo es zählt – und nur in seiner Betriebsdisziplin privat. Eine staatlich geführte Ebene, die still und leise zuerst den Articulate und gut Vernetzten dient, ist dort privat, wo es zählt egal was auf dem Briefkopf steht.

Der Test ist nicht, wer es betreibt. Der Test ist, wer es bekommt und wer zahlt.

Warum jetzt

Es gibt einen Grund, warum dies ein Gespräch von 2026 und nicht von 2016 ist.

Die Europäische Union hat begonnen, genau das zu finanzieren, und der Name, den sie gewählt hat, ist bezeichnend. Das Horizon-Europe-Gesundheitsprogramm 2026–2027 hat ein Finanzierungsziel namens, in klaren Worten, „Gewährleistung des gleichberechtigten Zugangs zu innovativer, nachhaltiger und hochwertiger Gesundheitsversorgung." Sein Leitaufruf finanziert die öffentliche Beschaffung innovativer Lösungen zur Verbesserung des Zugangs der Bürger zur Gesundheitsversorgung durch integrierte oder personalisierte Ansätze, mit einer ersten Frist im April 2026. Ein zweiter Aufruf im selben Ziel richtet sich gegen Leistungen mit geringem Nutzen die Verschwendung aus Teil 3.

Der Mechanismus ist genauso wichtig wie das Geld. Beschaffung innovativer Lösungen bedeutet, dass das öffentliche System der Käufer und Erstanwender ist, was einen Markt für Anbieter öffnet, während der Zugang selbst öffentlich bleibt. Der Patient ist nicht der Kunde. Das System ist es. Diese eine Unterscheidung trennt ein öffentliches Gut von einer privaten Überholspur, und die EU hat – ausnahmsweise – ihre Finanzierung auf die richtige Seite davon gelegt.

Wo das uns lässt

Die Serie begann mit dem Argument, dass das europäische öffentliche Gesundheitswesen nicht an der Medizin scheitert. Es scheitert am Eigentumsrecht. Niemand hält den Fall des Patienten von Ende zu Ende, und jedes nachgelagerte Symptom die Warteschlangen, die Verschwendung, die Abwanderung in private Versorgung folgt aus dieser einen Lücke.

Die Lösung ist nicht heroisch. Es ist eine Ebene, die den Fall besitzt, finanziert durch die Verschwendung, die sie beseitigt, zugeteilt nach Bedarf, rechenschaftspflichtig auf Ergebnisse und klinisch dem öffentlichen System unterstellt. Nichts davon erfordert eine neue Medizintheorie. Es erfordert eine Entscheidung darüber, wer verantwortlich ist.

Die Diagnose war immer der einfache Teil. Das Design ist der Ort, an dem das gewonnen oder verloren wird. Die Systeme, die das Design richtig hinbekommen, werden nicht nur ihre Warteschlangen verkürzen. Sie werden das Fundament wieder aufbauen, das der erste Teil beschrieb jenes, auf dem ein universelles System immer stehen sollte.

Das ist die Aufgabe. Sie ist jetzt verfügbar. Der einzige fehlende Bestandteil ist die Entscheidung, sie zu übernehmen.

Quellen

1. Observatory of Portuguese Society, Behavioral Insights Unit, Católica Lisbon School of Business and Economics (2025), Current Concerns of Portuguese Society: Housing, Levels of Emigration and Immigration, and Health(fieldwork 10 to 18 July 2025, n = 1,134). clsbe.lisboa.ucp.pt. On 89.6% perceiving SNS decline and the share worried about paying more.
2. Nova School of Business and Economics, healthcare access survey, reported January 2026. On exclusive use of the public system falling from 90% to 82% between 2022 and 2025, and the rise in private family doctors.
3. European Commission (2025), Horizon Europe Work Programme 2026-2027, Cluster 1: Health, Destination "Ensuring equal access to innovative, sustainable, and high-quality healthcare," call HORIZON-HLTH-2026-01-CARE-01. hadea.ec.europa.eu. On the public procurement of integrated-care solutions.
4. Hildebrandt H. et al. (2010), "Gesundes Kinzigtal Integrated Care: improving population health by a shared health gain approach and a shared savings contract," International Journal of Integrated Care. On the outcomes-based, shared-savings contract model.

Teil 4 einer vierteiligen Serie über den Wiederaufbau des Betriebsmodells des europäischen öffentlichen Gesundheitswesens. Vielen Dank fürs Lesen.