Für ein besseres Gesundheitswesen. Teil 3: Das problem der fehlsteuerung

Fragen Sie nahezu jeden, wie man ein in der Krise steckendes Gesundheitssystem reparieren kann, und die Antwort kommt, bevor Sie die Frage zu Ende gestellt haben. Mehr Finanzierung. Mehr Ärzte, mehr Betten, mehr Budget. Das ist die einzige Diagnose, hinter der sich jede politische Partei in Europa versammelt – was für sich genommen schon ein Grund zur Skepsis sein sollte.

Denn die Ausgaben sind insgesamt nicht das Problem. Der OECD-Durchschnitt liegt inzwischen bei über 9 % des BIP für Gesundheit, davon etwa drei Viertel öffentliche Mittel. Die Budgets sind jahrelang gestiegen. Und dennoch halten die Warteschlangen an, werden die Wartezeitgarantien nicht eingehalten und warten Patienten monatelang auf eine Überweisung, zu der sie dann persönlich erscheinen mit ihren eigenen Unterlagen unter dem Arm, von Zimmer zu Zimmer.

Wenn mehr Geld das Heilmittel wäre, wären die bestfinanzierten Systeme die ruhigsten. Sie sind es nicht.

Ein Fünftel des Geldes ist bereits verloren

Hier ist die Zahl, die die gesamte Debatte neu rahmen sollte.

Bis zu einem Fünftel aller Gesundheitsausgaben in der OECD trägt wenig oder gar nichts zur Gesundheit der Menschen bei und könnte für bessere Zwecke umgeleitet werden.

OECD, Tackling Wasteful Spending on Health (2017)

Lesen Sie das langsam. Nicht ein Fünftel der nächsten Erhöhung. Ein Fünftel von allem. In einem Sektor, der mehr als 9 % des BIP ausgibt, ist das ein enormer Pool an Geldern, die bereits erhoben, bereits ausgegeben und bereits wirkungslos verpufft sind.

Wohin das fünftel fließt

Die OECD ist ungewöhnlich präzise darin, wo dieses Geld versickert. Im Wesentlichen in vier Bereiche:

• Klinische Leistungen mit geringem Nutzen, die keinen Mehrwert bringen: Tests, die keine Entscheidung verändern, Eingriffe, die kein Ergebnis verbessern.
• Vermeidbare Schäden. Etwa jeder zehnte Patient wird im Verlauf seiner eigenen Behandlung geschädigt. Die OECD schätzt, dass die Behandlung der Folgen vermeidbarer Sicherheitsmängel rund 606 Milliarden US-Dollar pro Jahr kostet nahezu 9 % aller Gesundheitsausgaben, mehr als das gesamte jährliche Gesundheitsbudget Japans.
• Verwaltungsaufwand, der nichts bewirkt, was ein Patient je bemerken oder wertschätzen würde.
• Betrug und Fehler, die die OECD auf mehr als 6 % der Gesundheitsausgaben beziffert.

Aber ein großer und sehr gut behebbarer Anteil der Verschwendung ist etwas Schlichteres als all das. Es sind Patienten, die im falschen – und teuersten – Versorgungsbereich behandelt werden.

Das falsche Setting ist das teure

Das ist der Kern der Sache, und es lohnt sich, präzise zu sein.

Denken Sie an einen Mann mit Typ-2-Diabetes, dessen Zustand nie wirklich eingestellt ist. Die Termine sind schwer zu bekommen, der Rat kommt bruchstückhaft, die frühen Warnsignale bleiben unbeobachtet. Eines Nachts nimmt eine Fußinfektion einen ernsten Verlauf und er wird als Notfall eingeliefert. Diese Einweisung ist kostspielig, weitgehend vermeidbar und vollkommen typisch. Keines der Gelder, die ihn behandeln, fehlte im System. Sie kamen einfach jahrelang zu spät in dem teuersten Raum des Gebäudes.

Multiplizieren Sie ihn über einen ganzen Kontinent und Sie erhalten die entsprechenden Zahlen.

• Krankenhauseinweisungen aufgrund von Erkrankungen wie Diabetes, Asthma, COPD und Herzinsuffizienz – allesamt bei guter Primärversorgung weitgehend vermeidbar machen 5,8 % aller Krankenhaus-Bettentage aus. Im Jahr 2016 kosteten sie 21,1 Milliarden US-Dollar in 30 OECD-Ländern.
• Ein erheblicher Anteil der Notaufnahmen hätte nach eigenen Angaben der OECD in der Primärversorgung behandelt oder von den Patienten selbst mit der richtigen Unterstützung bewältigt werden können.

Und ein Großteil der Verschwendung beginnt lange bevor jemand ein Krankenhaus betritt. Schätzungen zur unangemessenen Verschreibung von Antibiotika in der Primärversorgung reichen von 45 % bis 90 % der Verschreibungen. Ein Viertel der Patienten mit chronischen Erkrankungen in der EU erhielt im vergangenen Jahr keinen der empfohlenen Vorsorgetests. Das sind die billigen frühen Schritte, die ausgelassen werden und später als teure späte Schritte wiederkehren.

Ein Krankenhausbett ist der teuerste Raum im Gesundheitswesen. Wir füllen einen erheblichen Teil davon mit Menschen, die ihn eigentlich nie gebraucht hätten.

Kapazität ist nicht die bindende Einschränkung

Der Instinkt, Kapazitäten aufzustocken, stößt unmittelbar auf die eigene Schlussfolgerung der OECD: Die Primärversorgung hat es insgesamt nicht geschafft, Menschen aus dem Krankenhaus herauszuhalten, und das empfohlene Gegenmittel ist nicht einfach mehr von allem. Es geht darum, Dinge anders zu machen – durch bessere Koordination zwischen Leistungserbringern und bessere Nutzung von Ressourcen und Anreizen.

Schweden, aus der vergangenen Woche, macht diesen Punkt auf unangenehme Weise deutlich. Es hat eine der höchsten Ärztedichten in Europa und kann dennoch eine Wartezeitgarantie nicht erfüllen, die seit 2010 im Gesetzbuch steht. Die Kliniker sind da. Die Steuerung ist es nicht. Mehr Ärzte in ein System zu gießen, das sie nicht zu den Patienten leiten kann, die sie brauchen, erhöht im Wesentlichen nur die Kostenbasis.

Kapazität ist ein Input. Gelöste Fälle sind der Output. Die meisten Systeme messen und finanzieren das Erste, während sie beim Zweiten still versagen.

Was das für die wirtschaftliche Argumentation bedeutet

Wenn ein Fünftel des Geldes bereits verschwendet wird und der größte vermeidbare Anteil davon auf Fehlsteuerung zurückgeht, dreht sich die Ökonomie der Reform um.

Eine Ebene der kontinuierlichen Versorgung auf die diese Serie hingearbeitet hat wird üblicherweise als etwas präsentiert, für das man extra zahlt. Die Zahlen sagen das Gegenteil. Ihre einzige Aufgabe besteht darin, Patienten zur richtigen Zeit in das richtige Setting zu bringen und den Fall abzuschließen, bevor er in die teure Station eskaliert. Das sind keine neuen Ausgaben. Es ist zurückgewonnenes Geld.

Klar formuliert:

• Das Geld für die Finanzierung von Koordination steckt bereits im System in vermeidbaren Einweisungen und verhinderbaren Schäden.
• Jeder Fall, der in der Primärversorgung statt in einer Notaufnahme gelöst wird, ist eine Einsparung, keine Ausgabe.
• Die Metrik des gelösten Falls aus Teil 2 ist auch die finanzielle Metrik. Abgeschlossene Fälle sind günstiger als offene, die sich selbst überlassen bleiben.

Deshalb lautet das ehrliche Argument für kontinuierliche Versorgung nicht „mehr ausgeben, um besser zu versorgen." Es lautet: „Hört auf, für die Folgen von Fehlsteuerung zu zahlen, und verwendet einen Bruchteil des Eingesparten, um die Steuerung richtig zu machen."

Die Frage für den Budgetverantwortlichen

Wenn also ein Gesundheitssystem das nächste Mal ein größeres Budget fordert, gibt es eine vorgelagerte Frage, die es sich lohnt, zuerst zu stellen:

Bevor wir mehr Geld hinzufügen: Wie viel von dem, was wir bereits ausgeben, zahlt dafür, dass Patienten am falschen Ort sind?

Wenn die OECD auch nur annähernd Recht hat, lautet die Antwort: genug, um die Lösung mehrfach zu finanzieren. Der Mangel ist an manchen Stellen real, und Teil 1 hat das nicht verschwiegen. Aber er ist nicht das erste Problem. Das erste Problem ist, dass wir weiterhin mehr Kapazitäten kaufen, um ein System zu speisen, das ein Fünftel von allem verliert, was wir ihm geben.

Nächste Woche das letzte Stück. Wer soll diese Ebene besitzen, wer soll dafür zahlen, und wie baut man sie auf, ohne still und leise das Zweiklassensystem zu recreieren, aus dem dieses Gespräch entstanden ist.

Quellen

1. OECD (2017), Tackling Wasteful Spending on Health, OECD Publishing, Paris. doi.org/10.1787/9789264266414-en. On the one-fifth of spending that is wasteful, the one-in-ten patients harmed, fraud and error above 6%, and emergency admissions treatable in primary care.
2. OECD (2020), Realising the Potential of Primary Health Care, OECD Publishing, Paris. doi.org/10.1787/a92adee4-en. On avoidable hospitalisations (5.8% of bed-days, USD 21.1 billion across 30 countries in 2016), inappropriate antibiotic prescribing, and missed preventive care.
3. OECD (2022), The Economics of Patient Safety, OECD Health Working Paper No. 145, OECD Publishing, Paris. On the roughly USD 606 billion annual cost of treating avoidable harm. one.oecd.org.
4. European Observatory on Health Systems and Policies (2023), Health Systems and Policy Monitor: Sweden. eurohealthobservatory.who.int. On the statutory waiting-time guarantee that has never been met.

Teil 3 einer vierteiligen Serie. Teil 2 behandelte, warum Koordination scheitert. Teil 4 behandelt Zuständigkeit, Finanzierung und das Risiko eines Zweiklassensystems.