Stellen Sie sich eine 74-jährige Frau mit Diabetes, Herzinsuffizienz und einer zu ersetzenden Hüfte vor. In einem guten europäischen Krankenhaus wird sie kompetente Ärzte sehen, die jeweils auf ihre eigene Fachrichtung fokussiert sind. Der Endokrinologe kümmert sich um ihren Blutzucker, der Kardiologe um ihr Herz und der Orthopäde um ihre Hüfte. Aber niemand überwacht ihre Gesamtversorgung. Sie ist die Einzige, die zu allen drei Terminen geht und ihre Geschichte von einem Arzt zum nächsten trägt – obwohl sie am wenigsten dazu in der Lage ist.
Das ist nicht nur ein Koordinationsproblem, das sich ankündigt. Es ist der Normalzustand. Deshalb möchte ich einen schwierigen Punkt ansprechen: Koordinierte Versorgung ist die anerkannte Lösung in der europäischen Gesundheitspolitik, aber solche Konsenslösungen funktionieren selten. Alle benutzen den Begriff, aber nur wenige ändern tatsächlich das, was zählt.
Alle sind sich bereits einig
Das ist es wert, einen Moment innezuhalten, denn es ist leicht, Einigkeit mit Fortschritt zu verwechseln.
Die OECD erklärt seit Jahren, dass alternde Bevölkerungen und chronische Krankheiten eine Versorgung erfordern, die über den gesamten Versorgungspfad hinweg vernetzt ist nicht in voneinander getrennten Episoden. Die Daten dahinter sind eindeutig. Allgemeinmediziner machen inzwischen weniger als drei von zehn Ärzten in der OECD aus, der Hausarztanteil ist in mehreren Ländern innerhalb von knapp zwei Jahrzehnten um mehr als ein Fünftel gesunken, und Patienten berichten verlässlich, dass die verschiedenen Teile des Systems nicht miteinander kommunizieren.
Nichts davon ist strittig. Wenn ein Minister aufsteht und „integrierte, patientenzentrierte, koordinierte Versorgung" verspricht, gibt es keine Gegenseite, die für fragmentierte, arztfixierte, zersplitterte Versorgung eintritt. Alle sind bereits auf derselben Seite.
Alle sind sich einig. Fast niemand hat Erfolg. Der Abstand zwischen diesen beiden Sätzen ist das eigentliche Thema dieses Artikels.
Was die Broschüren verschweigen
Wenn Engagement ausreichen würde, wären die Ergebnisse inzwischen sichtbar. Sie sind es nicht.
Als Forscher systematische Übersichten zur integrierten Versorgung auswerteten und herausfinden wollten, was tatsächlich funktioniert, fanden sie etwas Ernüchterndes. In einer Überprüfung von 2023 in BMC Health Services Research, die 22 einzelne systematische Übersichten umfasste, waren die Programme so unterschiedlich und die Ergebnisse so inkonsistent, dass kein klares Muster erkennbar war. Einige Übersichten zeigten echte Vorteile. Andere fanden keinen Unterschied zur gewöhnlichen Versorgung. Die eine Frage, die alle am meisten beschäftigte welche konkreten Zutaten integrierte Versorgung zum Erfolg machen, ließ sich aus den Belegen schlicht nicht beantworten.
Die europäische Bilanz sagt ähnliches. Eine Studie von 2014 in Health Affairs verglich Bemühungen zur integrierten Versorgung in Deutschland, den Niederlanden und England mit derselben Methode für alle drei. Die Ergebnisse waren durchweg gemischt. Einige klinische und prozessbezogene Kennzahlen verbesserten sich, die Zufriedenheit der Leistungserbringer stieg, aber die Patientenerfahrung verbesserte sich an einigen Orten und blieb andernorts unverändert oder verschlechterte sich sogar. Das niederländische Disease-Management-Modell vollbrachte das seltene Kunststück, die Kosten erheblich zu steigern.
Die englischen Pilotprojekte sind das aufschlussreichste Detail. Geplante Krankenhausaufnahmen sanken genau wie beabsichtigt. Aber Notaufnahmen stiegen tatsächlich im Vergleich zur Kontrollgruppe. Das Programm schaffte es, Aktivitäten im System umzuverteilen, ohne die Krisen zuverlässig zu verhindern, gegen die es entwickelt worden war.
Schweden ist das klarste Warnbeispiel. Es hat seine gesetzliche Garantie für Wartezeiten im Gesundheitswesen 2010 eingeführt, seitdem gestärkt und Milliarden von Kronen in die Verkürzung der Warteschlangen investiert, darunter frische Mittel im diesjährigen Haushalt. Laut dem European Health Observatory wurde diese Garantie noch nie eingehalten. Und als eine schwedische Region ein digitales Register zur Echtzeitverfolgung von Wartezeiten aufbaute, fanden Forscher später heraus, dass Kliniker die erzeugten Daten häufig nicht nutzten. Das Werkzeug existierte. Das Verhalten änderte sich nicht. Nichts folgte daraus.
Ein Programm kann alle modischen Merkmale tragen jedes Dashboard und jeden Koordinator und trotzdem nichts verändern.
Warum das Geld der Dreh und Angelpunkt ist
Es lohnt sich, konkret zu sein, warum die Finanzierung so vieles entscheidet.
Im Rahmen der leistungsorientierten Vergütung, dem dominierenden Modell in den meisten europäischen Ländern, wird jeder Akteur für die Leistung bezahlt, die er persönlich erbringt: die Konsultation, den Scan, den Eingriff, die Aufnahme. Niemand wird für das Einzige bezahlt, was der Patient tatsächlich will: das Problem mit so wenigen dieser Schritte wie möglich zu lösen. In dieser Welt ist Koordination unbezahlter Overhead. Es ist die einzige Aufgabe, von der das Einkommen keines Beteiligten abhängt weshalb sie still und leise wegfällt.
Man kann so viele Workshops über Zusammenarbeit abhalten, wie man möchte. Wenn der Scheck weiterhin für Aktivität und nicht für Ergebnis ausgestellt wird, wird das System weiterhin auf Aktivität optimieren.
Was die Ausnahmen anders gemacht haben
Es lohnt sich daher, die wenigen Orte genau zu betrachten, die die Zahlen tatsächlich bewegt haben, denn sie teilen etwas und es ist nicht das Organigramm.
Gesundes Kinzigtal in Südwestdeutschland ist der Fall, auf den man immer wieder zurückkommt. Was es zum Erfolg machte, war kein klügeres Wegediagramm oder ein größeres Koordinationsteam. Es war das Geld. Eine regionale Managementgesellschaft, das lokale Ärztenetze und zwei gesetzliche Krankenkassen unterzeichneten einen Shared-Savings-Vertrag, der sie finanziell gemeinsam für die Gesundheit der eingeschriebenen Bevölkerung rund 33.000 Versicherte verantwortlich machte. Wenn diese Bevölkerung gesünder wurde und die Kosten ihrer Versorgung sanken, teilten sie sich die Einsparungen. Erstmals zeigte der Anreiz auf das Ergebnis und nicht auf das Volumen der Aktivität.
Jedes Mitglied wählt einen „Vertrauensarzt", der mit ihm gemeinsame Gesundheitsziele vereinbart und für seine Versorgung im gesamten System verantwortlich bleibt. Jemand ist endlich für den Fall zuständig. Das Modell läuft seit 2005 und wurde über ein Jahrzehnt lang extern evaluiert mehr als fast alle seine Nachahmer vorweisen können.
Diese eine Designentscheidung bewirkte, was jahrelange Pfadneugestaltungen andernorts nicht geschafft hatten. Sie gab jemandem einen echten Grund, den gesamten Patienten zu betreuen nicht nur den Ausschnitt, der den Namen seiner Fachrichtung trägt.
Das ist der Teil, an dem der Sektor immer wieder vorbeiläuft. Koordination ist keine Aktivität, die man einfach anheftet. Sie ist eine Konsequenz der Verantwortlichkeit, die man schafft. Wo niemand für den gelösten Fall haftet, verfällt „Koordination" still und leise zu mehr Sitzungen, mehr Überweisungen und einer dickeren Akte, die noch immer in der Handtasche der Patientin reist.
Die zwei Dinge, die sich ändern müssen
In der Praxis hat fast jedes funktionierende Programm zwei wenig glamouröse Dinge getan, und fast jedes gescheiterte hat mindestens eines davon ausgelassen.
- Jemand ist für den Fall verantwortlich. Nicht für einen Schritt darin. Den gesamten Weg von der offenen Frage bis zum geschlossenen Kreis. Heute ist dieser Verantwortliche meist standardmäßig der Patient was bedeutet, dass es keinen gibt.
- Das Geld folgt dem Ergebnis, nicht der Aktivität. Eine Warteschlange kann schrumpfen, während Patienten aufgeben oder privat gehen; die Zahl verbessert sich, die Person nicht. Die ehrliche Einheit ist der gelöste Fall: geöffnet, weitergeleitet, behandelt, abgeschlossen – mit einer Akte, die dem Patienten folgt, nicht umgekehrt.
Einen Koordinator an ein System zu knüpfen, das weiterhin pro Termin und Eingriff zahlt, bedeutet keine zusätzliche Kapazität. Es bedeutet zusätzliche Kosten, eine neue Berufsbezeichnung und eine weitere Verwaltungsebene um denselben kaputten Weg herum.
Die einzige Frage, die zählt
Die Frage ist nicht, ob koordiniert werden soll. Diese Debatte endete vor Jahren, und Koordination hat überall gewonnen auf dem Papier.
Die Frage, zu der jede Führungskraft im Gesundheitswesen Stellung nehmen sollte, ist enger und weit unbequemer:
Haben wir geändert, wer für den Patienten verantwortlich ist und wie diese Verantwortung vergütet wird? Oder haben wir ein hübscheres Diagramm gezeichnet und es Reform genannt?
Wenn es das Diagramm ist, wissen wir bereits, wie die Geschichte endet. Wir haben die Belege.
Nächste Woche: das Geld. Europa unterfinanziert seine Gesundheitssysteme im Grunde nicht. Es leitet sie falsch. Und die Verschwendung, die bereits offen in den Büchern steht, würde mehr als ausreichen, um die Lösung zu bezahlen.
Quellen
- OECD (2020), Realising the Potential of Primary Health Care, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris. On the falling generalist share and patient-reported gaps in coordination.
- Rohwer A. et al. (2023), "Models of integrated care for multi-morbidity assessed in systematic reviews: a scoping review," BMC Health Services Research 23:894. doi.org/10.1186/s12913-023-09894-7. On heterogeneity and the missing evidence for effective components.
- Busse R., Stahl J. (2014), "Integrated Care Experiences and Outcomes in Germany, the Netherlands, and England," Health Affairs 33(9). doi.org/10.1377/hlthaff.2014.0419. On mixed results, rising Dutch costs, and the English emergency-admission finding.
- Hildebrandt H. et al. (2010), "Gesundes Kinzigtal Integrated Care: improving population health by a shared health gain approach and a shared savings contract," International Journal of Integrated Care. See also the 10-year INTEGRAL evaluation: Schubert I. et al. (2019), BMJ Open 9(1):e025945. doi.org/10.1136/bmjopen-2018-025945.
- European Observatory on Health Systems and Policies (2023), Health Systems and Policy Monitor: Sweden. eurohealthobservatory.who.int. On the statutory waiting-time guarantee never being met.
- Stockholm School of Economics (2024), research summary, study published in Information and Organization. hhs.se. On clinicians not using the waiting-time data the registry produced.
Teil 2 einer vierteiligen Serie. Teil 1 behandelte die Grundlagen. Teil 3 behandelt die Ökonomie fehlgeleiteter Versorgung.
