Für ein besseres Gesundheitssystem. Teil 7: Die Ökonomie der wenigen

Teil 6 endete mit einer praktischen Warnung. Wer die Verantwortung für die Ergebnisse einer ganzen Bevölkerung übernimmt, sollte wissen, wo die Kosten tatsächlich anfallen. Sie verteilen sich nicht gleichmäßig, sondern konzentrieren sich auf eine erstaunlich kleine Gruppe.

Die Zahl ist über fast alle untersuchten Gesundheitssysteme hinweg konsistent. Etwa 5% der Patienten verursachen rund die Hälfte aller Ausgaben. Geht man noch tiefer, wird das Bild noch schärfer: Das oberste 1% kann für mehr als ein Viertel der Gesamtkosten verantwortlich sein.

Die Arithmetik der Reform ist deshalb unmissverständlich. Richtet man die Bemühungen auf irgendetwas außerhalb dieser Gruppe, ist die Obergrenze dessen, was erreicht werden kann, niedrig. Das ist die wichtigste Tatsache der Gesundheitsökonomie überhaupt, und trotzdem budgetieren die meisten Systeme immer noch so, als würde jeder Patient etwa gleich viel kosten.

Wer diese Menschen sind

Es handelt sich nicht um eine zufällige Gruppe von Pechvögeln. Sie teilen ein Profil:

• Mehrere chronische Erkrankungen gleichzeitig. In einer großen Studie betrafen bei rund zwei Dritteln der teuersten Patienten Erkrankungen drei oder mehr Körpersysteme.
• Häufige Krankenhausaufenthalte, hier konzentrieren sich die Kosten. Etwa die Hälfte der Hochkostengruppe hatte mindestens eine Aufnahme pro Jahr, gegenüber unter 5% in der Allgemeinbevölkerung.
• Psychische Gesundheit, verwoben mit körperlichen Leiden. Angst, Depression und chronische Schmerzen tauchen immer wieder in den teuersten Clustern auf.

In Belgien machten Menschen mit Multimorbidität fast die Hälfte der untersuchten Bevölkerung aus und verursachten rund drei Viertel der Kosten. Gleiches Muster, anderes Land.

Und genau das macht sie zum richtigen Ansatzpunkt: Hochkosten-Patienten mit Multimorbidität haben tendenziell auch die am schlechtesten koordinierte Versorgung, die meisten Doppeluntersuchungen, den größten ungedeckten Bedarf und die schlechtesten Ergebnisse. Sie sind gleichzeitig die teuersten und die am schlechtesten versorgten Patienten. Verschwendung und Leid treffen dieselben Menschen.

Die Falle in den Daten

Jetzt der ehrliche Teil, denn diese Serie verkauft keine einfachen Erfolge.

Sich auf die wenigen Hochkosten-Patienten zu konzentrieren klingt nach leicht verdientem Geld. Ist es aber nicht, aus zwei Gründen.

Erstens: Regression zur Mitte. Jemand ist dieses Jahr teuer, teilweise weil er eine schlechte Phase durchlebt. Manche werden im nächsten Jahr günstiger, egal was man tut. Jedes Beobachtungsprogramm, das sich diesen Rückgang als Erfolg zuschreibt, täuscht sich selbst. Deshalb enttäuscht der naive Ansatz "die Top-Ausgeber finden und betreuen" so oft, sobald er an einer Kontrollgruppe gemessen wird.

Zweitens, und das ist ernüchternder: Camden. Die Camden Coalition betrieb das berühmteste Hotspotting-Programm der Welt: intensive Teams aus Pflegekräften und Sozialarbeitern, die sich nach der Entlassung um die Patienten mit dem höchsten Bedarf kümmerten. Jahrelang wurde es gefeiert. Dann führte jemand eine echte randomisierte Studie mit 800 komplexen Patienten durch. Ergebnis: keine Reduktion der Wiederaufnahmen gegenüber der Standardversorgung. Keine.

Koordination der Versorgung allein, selbst wenn gut gemacht, reichte nicht aus, um die Ergebnisse der komplexesten Patienten zu verändern.

Eine spätere Analyse zeigte, dass das Programm tatsächlich die Zahl der Hausarztbesuche erhöhte. Es verband Menschen mit dem System. Es veränderte nur nicht den entscheidenden Endpunkt. Einen Patienten schneller mit einem kaputten System zu verbinden ist nicht dasselbe, wie das zu beheben, was der Patient tatsächlich braucht.

Was das Scheitern wirklich lehrt

Camden ist kein Argument gegen die Fokussierung auf die wenigen. Es ist ein Argument dagegen, Koordination als leichtgewichtige Zusatzleistung zu behandeln.

Bei den Patienten, die die Kosten treiben, sind medizinische und soziale Komplexität ineinander verwoben: Wohnsituation, Isolation, Sucht, psychische Erkrankung, alles obendrauf auf Diabetes und Herzinsuffizienz. Ein wöchentlicher Anruf berührt das nicht. Koordination, die funktioniert, muss den Fall mit echter Tiefe übernehmen, oft muss sie auch über die Klinik hinaus bis zu den sozialen Ursachen reichen.

Die Lehre daraus führt direkt zurück zum Rest dieser Serie:

• Zuerst segmentieren. Die Bevölkerung nach Bedarf und Kosten stratifizieren und das teure, betreuungsintensive Modell auf die wenigen konzentrieren, die es rechtfertigen. Allen anderen etwas Leichteres geben.
• In die Tiefe gehen, nicht in die Breite. Bei den komplexen wenigen scheitert oberflächliche Koordination. Verantwortung für den Fall muss real, kontinuierlich und mit sozialer Unterstützung verbunden sein.
• Gegen ein Kontrafaktisches messen. Wegen der Regression zur Mitte zeigt nur ein kontrollierter Vergleich, ob überhaupt etwas gewirkt hat. Alles andere ist eine Geschichte.

Wo das das Modell hinführt

Setzt man Teil 5, 6 und 7 zusammen, wird die Form klar.

Das Ziel ist Wert. Man bekommt ihn nur, wenn man dafür bezahlt. Und man konzentriert die Bemühungen dort, wo der Wert tatsächlich liegt: in der kleinen, komplexen, schlecht versorgten Gruppe, die das Geld ausgibt und am meisten leidet. Das ist kein Slogan, sondern eine Segmentierungsübung mit einem Budget dahinter.

Nur funktioniert nichts davon, wenn man es nicht sehen kann. Man kann keine Bevölkerung segmentieren, die man nicht gemessen hat, keine Ergebnisse bezahlen, die man nicht verfolgt, und kein Kontrafaktisches beweisen ohne Daten. Das ist das letzte fehlende Stück.

Nächste Woche: das Messproblem, und wie ein System tatsächlich aufgebaut wird.

Quellen

1. Zulman D.M. et al. und verwandte Arbeiten zu Hochkosten-Patienten im US-amerikanischen Veterans-Affairs-System. Zu den 5%, die rund die Hälfte der Ausgaben verursachen, und den zwei Dritteln mit Erkrankungen in drei oder mehr Körpersystemen.
2. Wammes J. et al. und US-MEPS-Analysen. Zur Kostenkonzentration, zum obersten 1%, das über ein Viertel der Ausgaben verursacht, und zu Krankenhausaufenthalten als Hauptkostentreiber bei Patienten mit hohem Bedarf.
3. COMORB-Studie (2024), Gesundheitsausgaben bei Multimorbidität in Belgien. Zur Multimorbidität, die etwa die Hälfte der Bevölkerung ausmacht und drei Viertel der Kosten verursacht.
4. BJGP (2024), Krankheitsmuster bei Hochkosten-Personen mit Multimorbidität. Zur Heterogenität und zur Bedeutung psychischer Gesundheit in Hochkosten-Clustern.
5. Finkelstein A. et al. (2020), "Health Care Hotspotting: A Randomized, Controlled Trial", New England Journal of Medicine 382:152-162; sowie die Folgestudie in Health Affairs (2023). Zum nullhypothesenkonformen Ergebnis bei den Wiederaufnahmen und zum Anstieg der ambulanten Versorgung.

Teil 7 der Serie. Teil 6 behandelte, wie bezahlt wird. Teil 8 behandelt Messung, Daten und den Aufbau des Systems.